В педиатрическую клинику был доставлен 2-летний мальчик из сельской местности с жалобами на диарею в течение 6 месяцев и недостаточным набором веса. Его вес составлял 12,1 кг (ниже 25-го процентиля для его возраста), а рост — 90 см (на 1 деление ниже медианы для его возраста). При физикальном обследовании были отмечены сухость слизистых оболочек и снижение тургора кожи. Лабораторные исследования выявили железодефицитную анемию, эозинофилию и скрытую кровь в стуле. Тесты на инфекционную диарею, в том числе многократное исследование образцов кала методом прямой микроскопии на наличие яиц паразитов, дали отрицательный результат. Колоноскопия выявила множество подвижных белых червей, прикреплённых к стенке толстой кишки (см.видео).
Черви длиной от 3 до 4 см были идентифицированы как Trichuris trichiura. Был поставлен диагноз «трихуроз», также известный как «инвазия власоглавами». Трихуроз возникает в результате проглатывания почвы, заражённой яйцами власоглавов. Взрослые особи созревают в толстом кишечнике и прикрепляются к слизистой оболочке. Трихуроз обычно протекает бессимптомно, но в случаях тяжёлой инфекции может вызывать диарею и задержку роста, особенно у детей младшего возраста. Диарея у ребёнка прошла после лечения альбендазолом. При повторном осмотре через месяц он начал набирать вес.
13-летний мальчик поступил в больницу с двусторонней болью в яичках, более выраженной справа, которая беспокоила его в течение 36 часов. Со слов мальчика боль началась после мастурбации.В анамнезе в возрасте 6 месяцев пациенту было произведено грыжесечение слева.
У пациента была нормальная температура тела; при осмотре было выявлено увеличение правой половины мошонки и увеличенное, высоко расположенное правое яичко. Левая половина мошонки была неизменной. Принято решение о необходимости двухсторонней хирургической ревизии мошонки, в ходе хирургического вмешательства выявлено двустороннее внутривлагалищное перекручивание яичек на 360° по часовой стрелке справа и на 720° против часовой стрелки слева. Через 15 минут после откручивания цвет яичек восстановился, яички были зафиксированы с помощью трехточечной фиксации.
Ультразвуковое исследование мошонки через 6 месяцев показало, что яички были без изменений Фото1, а гормональный фон (ФСГ, ЛГ и тестостерон) оставался нормальным.
Figure 1. Ультразвуковая визуализация обоих яичек через 6 месяцев.
Комментарий:
Односторонний перекрут яичек — одна из наиболее распространенных неотложных хирургических операций у детей. Синхронное перекручивание обоих яичек встречается редко, зарегистрировано всего несколько случаев и чаще всего данное состояние встречается в перинатальный период. Большинство случаев происходит спонтанно, хотя в последнее время наблюдается связь с физической нагрузкой и ездой на велосипеде. Мастурбация является в значительной степени нераспознанным фактором риска перекрута яичек и это единственный зарегистрированный случай двустороннего синхронного перекрута яичек после мастурбации. Возможно, что рефлекторное подтягивание яичек во время эякуляции может привести к перекручиванию яичек в ситуации, когда существует анатомическая предрасположенность к перекручиванию яичек. В дополнение к их подъему, яички претерпевают изменение оси вращения во время сокращения мышцы, поднимающей яичко, и поворачиваются в медиальном направлении. Этот случай подчеркивает необходимость исключения перекрута яичек при дифференциальной диагностике двусторонней боли в яичках, а в случаях острой боли в яичках следует обратиться к анамнезу, связанному с мастурбацией.
Если есть какие-либо сомнения в диагнозе, следует выполнять ревизию мошонки.
20-летняя женщина обратилась в отделение неотложной помощи больницы, входящей в состав клиники Майо, с внезапным появлением ангионевротического отека губ, отека горла, диффузной гиперемии, крапивницы, спазмов в животе, тошноты, свистящего дыхания, тяжелой одышки и артериальной гипотензии (уровень артериального давления 80/50 мм рт.ст.), которая развилась сразу после поцелуя своего парня.
Были введены внутримышечно димедрол и метилпреднизолон, альбутерол в виде аэрозолей, физиологический раствор для внутривенного введения, использовался увлажненный кислород с помощью маски для лица и внутривенный адреналин, после чего состояние пациента быстро улучшилось.
Она уже несколько лет знала об аллергии на ракообразных (креветок и омаров), но, несмотря на это, устроилась официанткой в ресторан морепродуктов. Хотя пациентка иногда надевала защитные перчатки во время подачи еды, она сообщила, что ее руководители неодобрительно относились к этой практике из-за опасений по поводу восприятия ее клиентами и часто просили ее снять их. В результате у нее часто появлялась крапивница на руках во время рабочих смен, но у нее никогда не было ангионевротического отека или анафилаксии.
Пациентка вступила в романтические отношения с коллегой-мужчиной в ресторане. В тот вечер, когда произошла описанная ранее реакция, ее парень, который менее чем за час до этого съел несколько креветок, страстно поцеловал пациентку на прощание у нее дома. Симптомы у пациентки появились менее чем через 1 минуту после поцелуя. На момент ухода из ресторана ранее вечером у нее не было никаких симптомов.
После лечения и периода наблюдения в отделении неотложной помощи пациентка была отпущена домой. Ей выписали рецепт на набор для инъекций адреналина, посоветовали избегать контакта с моллюсками и ей было дано указание наблюдаться у своего лечащего врача.
36-летний мужчина был направлен в Национальный институт дерматологии и венерологии в Будапеште местным дерматовенерологом из отдалённого маленького городка с диагнозом «подозрение на зооноз?». Симптомы у пациента начались с уретрита и острого простатита 3 года назад. После лечения антибиотиками эти симптомы исчезли. Через полгода простатит рецидивировал один раз, а уретрит — несколько раз. Во время первого эпизода уретрита у него также развился баланопостит, который стал хроническим. В течение 3 лет наблюдения не было взято ни одного образца для микробиологической диагностики. Уретрит у пациента лечили несколькими курсами различных антибиотиков. Баланит лечили либо промыванием головки полового члена 2 раза в день хлоргексидином, либо 10%-ным антисептическим кремом повидон-йод, который наносили 2 раза в день; оба метода лечения оказались неэффективными. До госпитализации головку полового члена обрабатывали другим антисептическим кремом (10 мг гидрокортизона, 10 мг натамицина и 3,5 мг неомицина/г) два раза в день. Последний режим лечения привёл к незначительному улучшению состояния.
При поступлении пациент находился в хорошем физическом и психическом состоянии, без каких-либо общих симптомов. У него не было хронических заболеваний в анамнезе, во время инфекции он не испытывал лихорадки или озноба, но жаловался на аллергию на никель, резину, клейкую ленту и косметические духи. Он жаловался на боль в уретре и жжение при мочеиспускании. При физикальном обследовании был выявлен лёгкий баланит с болезненностью и уплотнением в центре, а также пятном диаметром 5 мм. Была рекомендована биопсия, но он отказался от неё. Было установлено отсутствие регионарной лимфаденопатии и лимфангита. Он отрицал какие-либо сексуальные контакты с женщинами или мужчинами в течение предыдущих 3 лет, но признался, что иногда вступал в незащищённый половой акт с самками свиней.
Образцы были взяты из его уретры, головки полового члена, горла, прямой кишки, мочи и впоследствии помещены в различные среды. Для идентификации бактерий использовались стандартизированные биохимические методы. Венозную кровь взяли для обычного анализа, посева крови и серологических исследований. Чувствительность к антибиотикам была проверена с помощью стандартной дисковой диффузионной техники (Oxoid Ltd., Кембридж, Великобритания). Другие количественные методы определения чувствительности не использовались в этой лаборатории.
Согласно стандартным справочникам, изоляты из уретры и головки полового члена были идентифицированы как Kurthia gibsonii. Была проведена дифференциация от других микробов свиного происхождения, таких как L. monocytogenes или E. rhusiopathiae.
Пациенту был назначен пероральный прием цефуроксима аксетила (500 мг два раза в день в течение 15 дней). В течение 10 дней он ежедневно дважды промывал головку полового члена 10%-ным раствором повидон-йода, но безуспешно, поэтому ему был назначен 0,1%-ный крем с сульфатом гентамицина для наружного применения два раза в день. Через 2 месяца лечения K. gibsonii не была обнаружена в повторных образцах, взятых из уретры и головки полового члена. Боль в уретре и воспаление головки полового члена исчезли. Пациент выздоровел и не возвращался в течение следующих 14 месяцев, пока авторы работали в NIDV.
Гетеросексуальная пара в возрасте около 30 лет обратилась к гинекологу с проблемой бесплодия. Они оба были высокообразованными специалистами; они были в хорошей физической форме и не имели серьезных медицинских проблем. Муж начал половую жизнь в возрасте около тридцати лет, после окончания университета, а у жены не было никакого сексуального опыта до вступления в брак. Они оба сообщили о регулярных половых контактах в течение 18 месяцев. Им не удалось забеременеть, несмотря на незащищенный половой акт. Мужчина недавно сдал анализ спермы, который показал, что он в норме. У женщины были регулярные менструальные циклы, которые иногда были болезненными.
В возрасте двадцати с небольшим лет она была осмотрена гинекологом, на тот момент у нее была диагностирована инфекция мочевыводящих путей. Гинеколог описал (на момент того обращения), что она была девственницей с нормальными внешними половыми органами и УЗИ органов малого таза не выявило никаких отклонений.
Не было никаких явных психологических проблем или проблем в отношениях, кроме обоснованного беспокойства по поводу их неспособности забеременеть.
Наружный осмотр половых органов женщины выявил расширение мочеиспускательного канала диаметром около 30 мм и длиной 2,5 см. Глубина была измерена с помощью гистерометра. Была обнаружена нетронутая девственная плева с отверстием в 2 см. При пальцевом исследовании не было выявлено никаких отклонений. УЗИ органов малого таза показало, что матка и яичники в норме. Поскольку был обнаружен расширенный уретральный проход в сочетании с решетчатой девственной плевой, была изучена возможность уретрального полового акта как потенциальная причина бесплодия. Оба партнера думали, что у них была ‘нормальная’ сексуальная активность, включая проникающий вагинальный секс.
Она описала, что испытывала боль и дискомфорт, при своей первой сексуальной активности, но считала, что этого следовало ожидать, и в конце концов все разрешилось. У нее не было никаких проблем с возбуждением и она часто испытывала оргазм при половом акте. Сначала они занимались сексом, чтобы получить удовольствие, а позже— как для удовольствия, так и для зачатия.
Муж упомянул, что, по его ощущениям, у него был маленький пенис, около 10 см. Его опасения по поводу размера полового члена привели к задержке его сексуального дебюта. Однако он сообщил о стойкой эрекции и нормальном семяизвержении. Они оба были не в состоянии различить вагинальный половой контакт от уретрального. Поскольку в хорватской школьной системе не было сексуального образования, их сексуальные знания основывались на уроках биологии в начальной и средней школе. Они чувствовали себя некомфортно, обсуждая свою сексуальность с друзьями или членами семьи.
Было выполнено рассечение девственной плевы. Через месяц после операции у них состоялся первый успешный вагинальный половой акт. Три месяца спустя она забеременела и в итоге родила доношенного здорового ребенка. После операции они предпочли воздержаться от половых контактов через уретру.
Последующие гинекологические осмотры были нормальными, за исключением расширения уретры. Поскольку расширение протекало бессимптомно, лечение не планировалось.
Существует явление, при котором женщина выделяет жидкость во время полового акта. Это явление называется эякуляцией или сквиртингом. В Древней Азии женская эякуляция была хорошо известна и упоминалась в нескольких китайских даосских текстах в IV веке. В частности, сообщалось, что от 10% до 54% женщин делали сквирт объемом от 1 до 900 мл. Мало что известно о составе этой жидкости и механизме ее выделения.
Салама и соавт. сообщили, что выделяемая жидкость является мочой, определив ее состав и наблюдая за мочой в мочевом пузыре до и после полового акта с помощью ультразвукового исследования. Оказалось, что компоненты жидкости приблизительно соответствуют составу мочи.
В других отчетах указывалось, что небольшое количество жидкости выделяется из желез скина, а большое количество жидкости - это моча. Также сообщалось, что выделяемая жидкость содержит простатспецифический антиген (ПСА) и глюкозу.
Женская эякуляция и сквиртинг отличаются от недержания мочи на основании достижения оргазма во время полового акта. При недержании мочи во время полового акта анализ мочи на ПСА отрицательный и женщина осознает, что у нее недержание мочи.
Женская эякуляция и сквиртинг - это два совершенно разных явления. Пастор и соав. определил женскую эякуляцию как небольшое количество ПСА-положительной молочной жидкости из женской предстательной железы (железы Скина). Пастор также определил женский сквиртинг как большое количество мочи с выделениями желез Скена, содержащих ПСА.
Целью этого исследования было выяснить механизм, лежащий в основе женского сквиртинга. Хотя этот феномен был доказан косвенно, не было сообщений, которые бы прямо и наглядно подтверждали это явление.
Испытуемыми были женщины, которые умели делать сквирт и добровольно согласились принять участие в исследовании. Мы выбрали женщин, которые не были работницами секс-бизнеса.
Чтобы опорожнить мочевой пузырь, в него был вставлен катетер. Перед сексуальной стимуляцией производился забор мочи с помощью катетера. Затем в мочевой пузырь вводилась смесь, состоящая из индигокармина (10 мл) и физиологического раствора (40 мл). Для того чтобы вызвать у женщины сквирт, производилась сексуальная стимуляция. Сексуальная стимуляция осуществлялась вручную или путем введения пениса партнера. Мужчины так же были проинструктированы и использовали презерватив. Мы ждали в соседней комнате и входили в нее после сигнала девушки о скором начале "сквирта".
Была получена видеозапись для подтверждения результатов. Выделения были собраны в стерильные чашки и протестированы на уровень ПСА и глюкозы.
Это исследование было одобрено Комитетом по этике Центральной больницы Окаямы. Кроме того, раскрытие личной информации было сведено к минимуму для защиты личности участников.
Результаты:
В исследовании приняли участие пять женщин (2 в возрасте 30 лет, 2 в возрасте 40 лет и 1 в возрасте 50 лет). Три женщины занимались сквиртингом только с помощью мануальной сексуальной стимуляции, а две - с проникающей сексуальной стимуляцией. К сожалению, хотя мы проинструктировали мужчин, в двух случаях презерватив был снят из-за слабой эрекции.
Все исследование фиксировалось на видео и фото съемку.
*Комментарий «Немедицины»: на текущий момент видео исследования больше не доступно.
Живот женщины после сквирта, испачканный смесью из индигокармина, вводившейся в мочевой пузырь.
К сожалению, хотя мы проинструктировали мужчин, в двух случаях презерватив был снят из-за слабой стимуляции. Но эякуляции у обоих мужчин не было. Все выделяемые жидкости были синего цвета, что указывает на индигокарминовую смесь с мочой. Анализ на ПСА в выделенной жидкости был положительным у четырех женщин и отрицательным у одной женщины. У одной женщины был очень высокий уровень ПСА. Действительно, только индигокарминовый раствор показал отрицательный результат на ПСА (таблица 1).
Не было выявлено различий в концентрации глюкозы между мочой и собранной жидкостью (таблица 2).
Ни у одной из женщин не возникло ощущения недержания мочи во время сквиртинга.
Нам удалось снять на видео женщину, которая активно "сквиртила". Мы также показали, что в моче была смесь жидкости, положительной на ПСА.
В одном из образцов, взятых при сквирте, был очень высокий уровень ПСА, а в другом - отрицательный. Сообщалось, что ПСА-положительная жидкость выделяется железами скина. Женские предстательные железы (железы Скина) расположены вокруг мочеиспускательного канала и у разных женщин различаются по размеру и расположению.
Уровни ПСА могут варьироваться из-за различий в состоянии желез. В случае 1 женщина сказала, что почувствовала, как что-то выпирает в ее точке G, прежде чем она начала "сквиртить". Возможно, у нее были более развитые железы скина. Кроме того, уровень ПСА меняется в зависимости от количества мочи, выделяемой во время "брызгания".
Одной из причин этого наблюдения может быть метод сбора. Неизвестно, выделяется ли эякуляторная жидкость во время эякуляции или сначала выделяется эякуляторная жидкость, а затем моча. Предположительно первая жидкость, которая выделяется во время сквиртинга, будет содержать высокую концентрацию ПСА.
Если жидкость собрана до того, как произойдет сквиртинг, можно получить первую порцию жидкости, которая может содержать содержимое желез скина. В случае 1 все гениталии были закрыты рукой: также возможно, что уровень ПСА был высоким, потому что первое количество эякуляционной жидкости было хорошо удержано рукой. У других женщин уровень ПСА может быть низким потому что жидкость была получена после сквиртинга. У женщин с отрицательным уровнем ПСА, возможно, была собрана последняя порция выделяемой жидкости.
Было трудно собрать брызнувшую жидкость с самого начала сквиртинга. Если исследователь находится поблизости, объект исследования не мог достигнуть сквирта. Поэтому исследователь тихо вошел в комнату непосредственно перед сквиртингом, получил видеозапись и взял образец жидкости. В дополнение, трудно собрать брызнувшую жидкость, поскольку направление брызг варьируется.
В случаях 2 и 3 половые сношения происходили без презервативов и, возможно, обнаруженный ПСА был мужским.
Сексуальная стимуляция руками является предпочтительным методом измерения ПСА, но некоторые женщины не способны к сквиртингу при такой стимуляции. *Для этого исследования трудно найти испытуемых.
Сообщалось, что уровень глюкозы в эякуляте у женщин сильно положительный, а при сквиртинге - отрицательный. В нашем исследовании уровень глюкозы в моче и выделяемой жидкости был одинаковым. Компоненты, из которых была получена жидкость, не установлены; поэтому необходимы дальнейшие исследования.
Понятно, что сквиртинг - это смесь мочи с другими компонентами, но испытуемые не знали о недержании мочи. Пастор и Хмел пришли к выводу, что женская эякуляция - это выделение небольшого количества жидкости молочного цвета железами Скина. Сквиртинг - это непроизвольное выделение значительного количества мочи во время полового акта. Жидкость может быть загрязнена выделениями железы Скина и содержать небольшое количество ПСА или может состоять только из мочи. Тем не менее, выделяемая жидкость отличается от недержания мочи во время полового акта. Недержание мочи при половом акте - это непроизвольное мочеиспускание. Женщины, страдающие недержанием мочи при половом акте, смущаются и осознают, что у них течет моча. Участники нашего исследования не жаловались на недержание мочи во время сексуальной стимуляции; таким образом, наблюдаемое явление было сквиртингом.
Это исследование показало, что основной объем жидкости для сквирта составляет моча, в которой также может содержаться жидкость из желез Скина. Это первый отчет, в котором была улучшена визуализация сквиртинга.
26-летний мужчина обратился в отделение неотложной помощи с 1-недельной историей лихорадки и кровавого стула. У него был восприимчивый анальный секс без презерватива с новым партнером-мужчиной за 3 недели до обращения. При физическом осмотре был небольшой внешний геморрой, но без боли в животе, поражений половых органов или паховой лимфаденопатии. Компьютерная томография таза показала утолщение стенки прямой кишки (фото А, звездочка) и периректальную лимфаденопатию — результаты, которые указывают на инфекционный проктит, воспалительное заболевание кишечника или рак прямой кишки. Последующая гибкая сигмоидоскопия показала узелковую слизистую оболочку с эритемой и язвой в дистальном отделе прямой кишки (фото B).
Биопсия была отрицательной на рак. Тест на амплификацию нуклеиновой кислоты для Chlamydia trachomatis, который был проведен на ректальном мазке. Был установлен диагноз хламидиозного проктита. Тестирование на другие инфекции, передающиеся половым путем, выявило положительный результат на вирус иммунодефицита человека с количеством клеток CD4 551 на кубический миллиметр (справочный диапазон, от 560 до 1840) и вирусной нагрузкой 129 000 копий на миллилитр (нижний предел обнаружения, 20). Начато лечение доксициклином и антиретровирусными препаратами. Через пять дней симптомы были купированы.
Девочка шести лет и двух месяцев, без каких-либо патологий, была госпитализирована в отделение неотложной помощи в связи с кровотечением из анального отверстия.
Ее родители сообщили, что девочка играла на заднем дворе дома и с ней не было никого, кроме домашнего питомца (самца, 2 лет, лабрадор-ретривер), когда они услышали ее крик. Они нашли ее плачущей и она сказала своим родителям: «Собака хотела меня покрыть».
При осмотре в положении лежа на животе у пациентки обнаружился кровоточащий анальный разрыв диаметром 2 см, локализовавшийся в течение 1 часа, сопровождавшийся перианальными кровоподтеками(фото 1, *комментарий «Немедицины»: фото, представленные в статье, не несут дополнительной клинической информации, по причине этого и возраста пациентки мы не представляем их в публичном переводе статьи).
Осмотр гениталий показал, что девственная плева была сохранной. На передней брюшной стенке и на внешней стороне левого бедра были обнаружены поверхностные ссадины.
Ребенок был осмотрен педиатром, хирургом и судебным экспертом. На анализ было отправлено нижнее белье и были взяты мазки из ануса и гениталий в поисках спермы, а также микробиологические культуры на наличие заболеваний, передающихся половым путем. Все результаты были отрицательными.
Был поставлен диагноз острого травматического повреждения заднего прохода с неуточненными причинами. Из-за подозрения на сексуальное насилие средней степени тяжести, ребенок был госпитализирован для психосоциального обследования. В психосоциальной оценке участвовали детский психиатр и педиатр, лечащий девочку, которые наблюдали за ней с момента рождения, включая посещения на дому.
После нескольких бесед с ребенком, а также с ее родителями, детский психиатр оценил рассказ о событиях как достоверный.
Последовательность ее рассказа, согласующаяся с физическими и эмоциональными данными, а также информацией, предоставленной родителями, развеивают подозрения в сексуальном насилии над детьми. В соответствии с рекомендациями, принятыми на момент консультации, пациентка была выписана домой под строгим наблюдением педиатра. Решение было принято после консультации с внешним судебно-медицинским экспертом и по согласованию с медицинской бригадой занимающейся делом. Восемь дней спустя педиатр и судебно-медицинский эксперт посетили пациента на дому, чтобы осмотреть анальное отверстие, повторно опросить родителей и ознакомиться с местом. Анальное повреждение полностью зажило при повторном осмотре, педиатр и судебный медик сочли оценку событий на месте соответствующей принятому заключению.
Девочка продолжала наблюдаться у одного и того же педиатра в течение восьми лет. В настоящее время ей 14 лет и 3 месяца, у нее нет никаких патологий и хорошая успеваемость в школе. В возрасте двенадцати лет у нее наступили менархе и она не вступала в сексуальные отношения.
По просьбе педиатра подросток и ее родители согласились на повторное обследование у психиатра, не имеющего отношения к первой медицинской бригаде, с целью подтверждения диагноза «разрыв анального отверстия из-за проникновения пениса питомца».
Новое исследование состояло из беседы с подростком и ретроспективной оценки ее первоначального рассказа и рисунков, сделанных в течение нескольких дней после повреждения.
Во время интервью подросток сказала, что смутно помнит этот эпизод. Она сказала, что у нее «поднялось настроение» после того, как животное причинило ей травму и после крика ее родителей о помощи. Она упомянула некоторые детали, которые позволяют представить и понять сцену, описав собаку как “легко возбудимую”, а сама она - “любопытна”.
Судебный психиатр пришел к выводу, что рассказ девушки об инциденте соответствует действительности и что это новое интервью оказало терапевтический эффект, переосмыслив произошедшее как случайное, развеяв фантазию об изнасиловании.
