Отношение к употреблению марихуаны неоднократно менялось с течением времени и прошло путь от полного запрета до легализации употребления в многих странах. Не смотря на то, что по данным многих исследований употребление марихуаны приносит меньше вреда, чем курение табака и употребление алкоголя, в настоящий момент научное сообщество находится в точке оценки долгосрочных рисков употребления марихуаны.
Каннабисная зависимость - состояние, при котором наблюдаются такие симптомы, как неспособность контролировать употребление, продолжение употребления несмотря на вредные последствия, развитие толерантности, появление симптомов отмены и сильная тяга к веществу. По оценкам мета-анализов, примерно у 9–10% людей, когда-либо пробовавших каннабис, в дальнейшем развивается зависимость - эта вероятность ниже, чем для табака (≈32%) или опиоидов. Однако риск значительно возрастает при регулярном употреблении: у лиц, потребляющих каннабис ежедневно, зависимость формируется в 30–40% случаев. Недавние данные из крупных эпидемиологических исследований в США показывают, что порядка 30% всех потребителей могут удовлетворять критериям зависимости от марихуаны.
Выделяют следующий факторы риска развития зависимости:
1. Частота употребления. Около 17% еженедельно и 19% ежедневно курящих марихуану соответствуют критериям зависимости. Продольные данные свидетельствуют, что почти каждый десятый из ранее не зависимых еженедельных потребителей становится зависимым уже в течение года потребления.
2. Возраст начала употребления. Начало курения каннабиса в раннем подростковом возрасте (до ~15–16 лет) существенно повышает вероятность развития зависимости и более быстрого прогрессирования в расстройство, а также сопряжено с повышенным риском других аддикций и тревожных расстройств.
3. Употребление высокопотентных продуктов каннабиса. Исследователи отмечают повышение содержания тетрагидроканнабинола в продуктах марихуаны в последнее время, что приводит к более быстрому развитию зависимости.
4. Сопутствующее употребление табака также утяжеляет зависимость: при комбинированном курении отмечается более высокий риск развития CUD, более выраженные симптомы отмены и меньшая успешность попыток прекращения употребления.
В обществе широко распространено мнение, что марихуана не вызывает физической зависимости и следственно у нее нет "синдрома отмены", однако это не так. Синдром отмены обычно развивается через 1–2 дня после прекращения регулярного употребления, достигая пика в течение первой недели и длится до двух недель. К типичным симптомам относятся: раздражительность, гнев, повышенная тревожность, нарушение сна (бессонница или кошмары), снижение аппетита, беспокойство, подавленное настроение, а также физические проявления (болезненные ощущения в животе, тремор, потливость, лихорадоподобное состояние, головная боль и др.) Хотя сам по себе абстинентный синдром при каннабисной зависимости не опасен для жизни, он вызывает значимый дискомфорт, затрудняет отказ от употребления и часто приводит к срывам и возобновлению потребления.
Теперь рассмотрим последствия длительного потребления:
Когнитивные нарушения
Употребление марихуаны влияет на когнитивные функции, причём острые и хронические эффекты следует рассматривать раздельно. Острое интоксикационное действие THC (тетрагидроканнабинол - главное действующее наркотическое вещество в продуктах марихуаны) приводит к заметным, но кратковременным когнитивным сбоям. В период непосредственного опьянения отмечаются ухудшение внимания, снижение способности к концентрации и работоспособности памяти, особенно кратковременной вербальной памяти, а также нарушение психомоторной координации и замедление реакции. Появляется дезингибиция (склонность к импульсивным поступкам), затруднения в обучении и переработке новой информации. Некоторые аспекты, например рабочая память, исполнительные функции и речевая беглость, могут страдать в разной степени у разных людей, и результаты исследований тут менее однородны. В целом острые когнитивные нарушения носят транзиторный характер: большинство функций восстанавливается в течение нескольких часов или пары дней после выведения THC из организма.
При длительном регулярном употреблении каннабиса возможны умеренно выраженные стойкие когнитивные ухудшения. У неинтоксицированных на момент тестирования, но хронических потребителей выявляются статистически значимые, хотя и обычно незначительные или средней величины, дефициты по ряду нейропсихологических показателей. Наиболее последовательно ухудшенными областями называются память (особенно функции запоминания новой информации и извлечения из памяти, как кратковременной, так и долговременной), способность к обучению, а также некоторые аспекты внимания и когнитивного контроля (например, торможение импульсивных реакций). В то же время тяжёлых необратимых дефектов когнитивной сферы у большинства потребителей не наблюдается. Есть данные, что после длительной абстиненции (несколько недель и более) когнитивные функции частично восстанавливаются – особенно улучшаются показатели памяти и способности к обучению. Однако многие исследования прослеживали выздоровление лишь в первые 4–6 недель воздержания; вопрос о полном и долговременном восстановлении когнитивных способностей после многолетнего употребления каннабиса пока остаётся открытым и требует дальнейших длительных наблюдений.
Психические расстройства (депрессия, тревожность, психоз)
Связь с психозом.
Одним из наиболее серьёзных ассоциированных с каннабисом психических исходов является повышенный риск психотических расстройств, включая шизофрению. Крупные исследования последнего десятилетия подтверждают устойчивую связь между употреблением каннабиса и возникновением психозов, причём риск растёт по мере увеличения интенсивности и частоты употребления. Мета-анализы эпидемиологических работ показывают, что у потребителей каннабиса вероятность развития психотического расстройства значительно выше, чем у тех, кто не употребляет вообще. Особое значение имеет доза и потенция THC: так, ежедневное употребление высокопотентного каннабиса ассоциировано с примерно пятикратным повышением риска возникновения психоза, тогда как ежедневное курение продуктов с относительно низким содержанием THC увеличивает риск примерно в 2 раза. Употребление реже одного раза в неделю, по данным этих исследований, не связано с достоверным ростом риска хронических психозов (не считая острых транзиторных психотических эпизодов, которые могут возникать даже у новичков при приёме очень высоких доз THC). Важно отметить, что в регионах с широким распространением ежедневного и особо мощного по составу употребления каннабиса отмечены более высокие показатели заболеваемости психотическими расстройствами – например, международное сравнительное исследование в Европе и Бразилии выявило, что частота психозов в разных городах коррелирует с долей жителей, регулярно употребляющих сильнодействующую марихуану. Более того, популяционное когортное исследование в Дании, охватывающее данные за 5 десятилетий, показало увеличение заболеваемости шизофренией среди потребителей каннабиса; было подсчитано, что у молодых мужчин (20–30 лет) до 30% случаев шизофрении могли быть связаны с употреблением THC.
Наблюдательные и генетические исследования позволяют предположить причинную связь между каннабисом и психозом. Например, у носителей определённых аллелей (в системах допаминовой и каннабиноидной передачи) психотогенный эффект каннабиса выражен сильнее, что указывает на взаимодействие генетической предрасположенности и употребления вещества. В экспериментальных условиях показано, что у людей, страдающих шизофренией, острое введение THC провоцирует усиление психотических симптомов. Кроме того, для пациентов с уже существующим психотическим расстройством продолжение употребления каннабиса связано с более неблагоприятным течением болезни: мета-анализ продольных исследований продемонстрировал, что больные психозом, которые продолжают регулярно употреблять каннабис, имеют более высокий риск рецидива психоза и более длительные госпитализации по сравнению с теми, кто воздерживается. Таким образом, совокупность данных (эпидемиология, биологические модели и клинические наблюдения) указывает на то, что каннабис может сыграть роль триггера для психоза у уязвимых лиц, а также ухудшает течение уже имеющихся психотических расстройств.
Депрессия и тревожные расстройства.
Связь употребления марихуаны с аффективными (депрессивными) и тревожными расстройствами менее однозначна и активно исследуется. С одной стороны, некоторые люди используют каннабис с целью саморегуляции настроения или тревоги, пытаясь облегчить симптомы этих расстройств. Однако эпидемиологические данные показывают, что регулярное употребление ассоциируется с более высоким уровнем депрессивных симптомов, а у молодых людей злоупотребление каннабисом предвосхищает увеличение риска развития клинической депрессии в последующие годы. Так, в одном долгосрочном исследовании у подростков и молодых взрослых частое употребление марихуаны сопровождалось повышением риска большого депрессивного эпизода примерно вдвое по сравнению с неупотребляющими; для лиц с признаками каннабисной зависимости риск депрессии был выше базового примерно в 3–5 раз. Регулярное употребление также связано с появлением или обострением тревожных симптомов. Частые потребители (особенно с формированием CUD) имеют в 2–4 раза более высокий риск диагностирования тревожного расстройства в какой-то момент жизни. Следует упомянуть, что часть тревожных расстройств может напрямую усугубляться синдромом отмены каннабиса: в период абстиненции у зависимых часто наблюдаются выраженная тревожность, нервозность, что временно удовлетворяет диагностическим критериям тревожного расстройства.
Тем не менее, причинно-следственная роль каннабиса в развитии депрессии и тревоги остаётся не до конца ясной. Многие исследования выявляют лишь умеренные ассоциации, которые ослабевают при учёте исходных психосоциальных факторов и сопутствующих проблем (например, употребления других веществ). Существует вероятность, что часть наблюдаемых депрессий и тревожных расстройств у потребителей обусловлены исходно существовавшими предрасположенностями или социальными факторами, а не самим каннабисом. Тем не менее, тяжёлое злоупотребление, по-видимому, отрицательно сказывается на течении уже имеющихся аффективных и тревожных заболеваний: у пациентов с депрессией или тревожным расстройством продолжающееся употребление каннабиса ассоциировано с худшими долгосрочными исходами и менее успешным лечением. Также отмечена связь между интенсивным употреблением каннабиса и суицидальностью: у подростков и молодых взрослых злоупотребление марихуаной коррелирует с более высокой частотой суицидальных мыслей и попыток суицида. Вероятно, это может объясняться повышенной импульсивностью и психосоциальными трудностями в этой группе, а не прямым провокационным эффектом каннабиса. В целом, современные обзоры приходят к выводу, что связи каннабиса с депрессивными и тревожными расстройствами носят сложный характер и могут быть опосредованы множеством факторов; необходимы дальнейшие продольные исследования высокого качества для выявления и изоляции прямого влияния каннабиноидов на настроение и тревогу.
Влияние на подростков и развитие мозга
Подростковый возраст считается периодом повышенной уязвимости к эффектам психоактивных веществ, и каннабис – не исключение. Мозг подростка ещё находится в стадии активного нейронального развития (созревание префронтальной коры, формирование нейронных связей и пр.), и воздействие каннабиноидов в это время способно приводить к более выраженным нарушениям в созревающих нейронных сетях. Эпидемиология подтверждает: чем раньше подросток начинает курить марихуану, тем выше риск негативных последствий. Например, начало употребления до 15–16 лет ассоциировано с более высокой вероятностью быстрого развития зависимости, употребления более тяжёлых наркотиков в будущем, а также с различными проблемами поведения. Те, кто начал регулярно курить ещё в школьном возрасте, чаще испытывают трудности в обучении: у них выше частота пропусков и отчислений из школы, реже получается поступить в вуз и закончить его. Это может быть связано как с прямым влиянием каннабиса на способности к обучению (внимание, память), так и с социальными факторами (отстранение от учебного процесса, смена окружения и т.д.).
Современные нейровизуализационные исследования в целом подтверждают, что хроническое употребление каннабиса влияет на структуру и функциональную организацию мозга, хотя эти эффекты зачастую умеренные. Методы МРТ и ПЭТ выявили, что у длительно и интенсивно употребляющих каннабис могут быть незначительно снижены объёмы отдельных отделов мозга, богатых каннабиноидными рецепторами - например, наблюдались более малые объёмы гиппокампа и орбитофронтальной коры по сравнению с людьми, не употребляющими наркотик. Гиппокамп ответственен за память и эмоциональную регуляцию, а орбитофронтальная кора – за мотивацию и принятие решений; уменьшение их объёма может отражать влияние каннабиноидов на эти функции. Функциональные исследования (фМРТ) показывают, что в состоянии интоксикации THC, а также у регулярных потребителей, изменяется активность в регионах, отвечающих за вознаграждение (стриатум), память и внимание. При выполнении когнитивных задач у потребителей нередко наблюдается повышенная активация одних областей (например, стриатума и отдельных долей коры) и сниженная – в префронтальных зонах, связанных с когнитивным контролем. Предполагается, что усиленная активация стриатума отражает вовлечённость системы вознаграждения и может быть связана с формированием привыкания, в то время как снижение активации лобных отделов отражает ослабление контроля над импульсами.
Важно честно указать, что влияние каннабиса на мозг значительно уступает по масштабам таким веществам, как алкоголь: хронический алкоголизм вызывает существенно более выраженные атрофические изменения, тогда как у каннабиса анатомические эффекты, если и присутствуют, то более скромные. Тем не менее, учитывая критичность периода подросткового развития, даже умеренные отклонения в нейроразвитии могут иметь последствия для когнитивного и эмоционального созревания индивида. Поэтому специалисты сходятся во мнении, что подростковый и юношеский возраст - неудачное время для экспериментов с каннабисом, так как мозг в это время потенциально наиболее восприимчив к его неблагоприятным воздействиям.
Социальные и поведенческие последствия
Хроническое употребление марихуаны может отражаться на различных аспектах социальной жизни и поведения человека. Одним из предполагаемых эффектов является так называемый «амотивационный синдром» – снижение побуждения к достижениям и утрата интереса к обычным социальным и трудовым активностям. Некоторые продольные исследования частично подтверждают наличие у часто курящих каннабис молодых людей признаков пониженной мотивации и инициативности (например, нежелание учиться, работать, участвовать в общественной жизни). Этот эффект может быть связан с действием THC на системы вознаграждения мозга и снижением чувствительности к естественным стимулам удовольствия. Однако вопрос амотивационного синдрома остаётся дискуссионным, поскольку не всегда удаётся отделить влияние самого каннабиса от сопутствующих факторов (личностных особенностей, социальной среды и др.).
Начало употребления в раннем возрасте и частое курение марихуаны отрицательно коррелирует с образовательными и профессиональными достижениями. Крупные когортые исследования обнаруживают, что подростки, начавшие регулярно употреблять каннабис, в среднем имеют более низкие учебные успехи: они чаще бросают школу, реже поступают в высшие учебные заведения и завершают образование. В молодом взрослом возрасте у бывших "активных" потребителей каннабиса нередко отмечаются проблемы с трудоустройством и карьерным ростом, хотя эти исходы вариабельны. Некоторые ученые связывают такие тенденции с когнитивными эффектами каннабиса (ухудшение памяти, концентрации), другие указывают на косвенные причины – например, смену круга общения, интересов и снижение мотивации, описанные выше. В любом случае, регулярное употребление марихуаны в юном возрасте рассматривается как фактор риска для образовательной и профессиональной реализации.
Что касается асоциального или агрессивного поведения, данные неоднозначны. Большинство потребителей каннабиса не демонстрируют существенного роста агрессии. Однако некоторые исследования отмечают повышенный риск вовлечения в физическое насилие среди регулярных курильщиков, особенно если у них имеются сопутствующие тяжелые психические расстройства. Например, у пациентов с психозом употребление каннабиса может повышать вероятность агрессивных эпизодов. В целом же прямые причинные связи между употреблением марихуаны и склонностью к преступности или насилию не установлены; замеченные корреляции могут объясняться другими факторами (социальной средой, сопутствующим употреблением других веществ, личностными склонностями).
Острые эффекты каннабиса (седация, снижение координации, замедление реакции) способны приводить к опасным ситуациям, особенно в контексте управления транспортом. Эпидемиологические исследования ДТП последовательно показывают, что риск аварий повышается при недавнем употреблении марихуаны: вероятность попасть в автокатастрофу у водителя в состоянии каннабисного опьянения выше базовой примерно в 1.3–2 раза. Это повышение риска считается умеренным (для сравнения: алкогольное опьянение средней степени увеличивает риск аварии в 5–10 раз и более). Измерить степень опьянения каннабисом сложнее, чем алкоголем, из-за особенностей метаболизма THC и отсутствия прямой зависимости концентрации в крови от степени воздействия. Тем не менее, многочисленные лабораторные испытания вождения подтверждают наличие у курящих каннабис водителей нарушений внимания, увеличения времени реакции, ухудшения координации и способности удерживать полосу. Важный практический момент – длительность эффекта: при курении марихуаны нарушения длятся, как правило, 4–6 часов, но при употреблении съедобных форм интоксикация более пролонгирована и непредсказуема. Кроме того, одновременное употребление алкоголя и каннабиса приводит к значительно более выраженным ухудшениям навыков вождения, чем одно только употребление каннабиса. Употребление марихуаны повышает риск травматизма – в первую очередь на дорогах, а также на производстве, если требуетcя концентрация и быстрота реакции.
Таким образом, современные научные данные свидетельствуют, что марихуана – далеко не «безобидное» вещество: при регулярном употреблении она может вызывать зависимость (особенно у подростков и при частом использовании высокопотентных форм), а также приводить к ряду негативных последствий для психического здоровья. Приоритет современной науки – трезвая, объективная оценка этих рисков: по итогам многочисленных обзоров каннабис нельзя однозначно назвать ни чрезвычайно опасным наркотиком, ни безвредным рекреационным средством. Его профиль вреда отличается от алкоголя или опиоидов, но списывать его со счетов не стоит.
Пост написан на основе следующих материалов:
Schreiner, A. M., & Dunn, M. E. (2012). Residual effects of cannabis use on neurocognitive performance after prolonged abstinence: a meta-analysis. Experimental and Clinical Psychopharmacology.
Bahji, A., Stephenson, C., Tyo, R., Hawken, E. R., & Seitz, D. P. (2020). Prevalence of cannabis withdrawal symptoms among people with regular or dependent use of cannabinoids: a systematic review and meta-analysi
Scott, J. C., Slomiak, S. T., Jones, J. D., Rosen, A. F. G., Moore, T. M., & Gur, R. C. (2018). Association of cannabis with cognitive functioning in adolescents and young adults: a systematic review and meta-analysis.
