Длинный и полезный лонг рид для профи
РЕКОМЕНДАЦИИ WILD MEDICINE SOCIETY 2019 ПО ИММОБИЛИЗАЦИИ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА. ЧТО НОВОГО?
Данные рекомендации – апгрейд публикаций WMS 2014 года по этой теме. Переводить я их дословно не буду, возьму наиболее интересные моменты и перескажу своими словами, не меняя при этом сути. Итак, поехали. На протяжении десятилетий мы используем одинаковые подходы при извлечении и транспортировке пострадавших с потенциальной травмой позвоночника. Все они основаны на том, чтобы не нанести дополнительные повреждения любыми дополнительными движениями. Однако так получилось, что не существует никаких доказательств пользы полного ограничения движений пострадавшего. В то же время появляется все больше доказательств вреда такого подхода. Особенно критично это в автономных условиях, когда иммобилизация пострадавшего многократно усложняет его эвакуацию, создавая дополнительные проблемы и даже угрозу жизни как самому страдальцу, так и спасателям.
Немного статистики: частота травм шейного отдела позвоночника в Соединенных Штатах оценивается в 54 случая на миллион человек в год, что составляет 3% от всех травм, потребовавших госпитализации. Национальный научный статистический центр обнаружил, что 38% эти травм произошли вследствие ДТП, 32% от падений с высоты и 14% от насильственных действий. Норвежское эпидемиологические исследование выявило частоту переломов шейного отдела позвоночника, как 12 на 100 000 в год. Из этих травм, 60% были следствием падений, а 21% из-за ДТП. Частота открытых операций для этих травм была 3 на 100 000 в год. Предыдущие исследования показали, что от 2 до 10% пациентов с травмой шейного отдела позвоночника имеют прогрессирование неврологического дефицита после первого обследования. Связанные факторы включают: раннее ухудшение (до 24 часов) - начальная тракция и полное обездвиживание шейного отдела позвоночника, интубация трахеи. Прогрессирование неврологического дефицита с 2 до 7 дней – устойчивая гипотензия, поздний дефицит (более 7 дней) – повреждение позвоночной артерии (от автора: вероятно, речь о диссекции артерии). Эффективность догоспитального лечения и выбранный метод иммобилизации и транспортировки не были связаны с изменением неврологического статуса. Также отмечено, что за последние 30 лет произошло значительное уменьшение случаев тяжелого повреждения позвоночника. Однако нет данных, что это связано с усовершенствованием протоколов скорой помощи. Скорее, с качеством и надежностью автомобилей и их систем безопасности.
Выделим 5 принципиальных видов травм позвоночника: 1) неповрежденный позвоночник 2) стабильная травма позвоночника без неврологического дефицита 3) нестабильный или потенциально нестабильный позвоночник без явных неврологических симптомов. 4) нестабильный позвоночник с неврологическим дефицитом 5) травмированный пациент с неизвестным состоянием позвоночника. Исторически сложилось, что в иммобилизации шеи нуждаются пациенты с травмами типов 3,4,5. В условиях доступа медицинской помощи проблем это не вызывает, а вдали от цивилизации? Возникает закономерный вопрос, так ли иммобилизация необходима, если серьезно усложнит эвакуацию пострадавшего? Согласно современной концепции, стремиться стоит к ОГРАНИЧЕНИЮ движений в позвоночнике, но не к ОБЕЗДВИЖИВАНИЮ. При этом ограничение движений – это желаемая цель, но не обязательный пункт к выполнению. Казалось бы, эти понятия очень похожи. Однако ограничение предполагает отсутствие излишних движений, разрешая физиологические. Исследования на трупах показали, что небольшие физиологические движения на могут нанести дополнительных травм. При этом, чем больше мы стараемся максимально обездвижить позвоночник, тем больший вред наносим. Это утверждение противоречит всем принципам неотложной медицины последних десятилетий, однако похоже, что это правда.
Результаты.
1. Положение головы и шеи пострадавшего. Во всех случаях стоит придать нейтрально выпрямленное положение головы, если это действие не вызывает выраженного сопротивления, сильной боли, усиления неврологического дефицита. КЛАСС 1С.
2. Методика извлечения пострадавшего с травмой позвоночника. Анализ с помощью 6-позиционной камеры показал, что при одетом шейном корсете наименьшие движения в шейном отделе достигались, если пострадавший сам выходил из автомобиля, чем любые иные средства извлечения. При этом хорошо инструктированный пострадавший и без шейного корсета неплохо выполнял ограничение движений шеи. Какие же устройства показали себя лучше всего? Лучше всего оказалось сочетание устройства Кендрика и филадельфийского воротника. Но мы помним, что наша главная цель – ограничение движений, поэтому любое устройство с этой задачей справляется, даже самодельное.
3. Перемещение пострадавшего с реальной или потенциальной травмой позвоночника. Ручная тракция является стандартной техникой для перемещения пациента с известной травмой позвоночника в условиях стационара. Это делается для того, чтобы сохранить позвоночник в анатомическом состоянии. Однако следует помнить, что излишняя тяга способна нанести тяжелый вред. Поэтому используйте легкую или среднюю по силе тракцию. Касательно перекладывания со щита на носилки, методика “подъем и скольжение” более безопасна по сравнению с методом log-roll. Для фиксации головы используйте прием trap squeeze, при котором ладони захватывают трапециевидные мышцы, а предплечья сжимают голову. Кстати, насчет поворота на бок и транспортировки в таком положении. Это допустимо, потому как проходимость дыхательных путей всегда приоритетна перед травмой позвоночника. Может ли это нанести дополнительную травму? В исследовании на трупах с нестабильными позвонками С5-С6 выполнялись приемы log-roll и перевода в устойчивое боковое положение. Только при переводе в устойчивое боковое положение были обнаружены смещения позвоночника до 1,4 мм. Таким образом, прием log-roll безопасен даже при нестабильной травме позвоночника, а перевод в устойчивое боковое положение – альтернативная процедура с низкой степенью опасности дополнительных травм. КЛАСС 1С.
4. Эффективность иммобилизации позвоночника для улучшения неврологических исходов. Основной проблемой и вероятной причиной смерти при иммобилизации шейного отдела позвоночника является непроходимость дыхательных путей. В одном исследовании сравнивали пациентов в Малайзии, где ни один из 120 пострадавших с травмой шейного отдела позвоночника по пути в больницу не был иммобилизирован, и пациентов одного из госпиталей США, где 334 пациента с аналогичными травмами были иммобилизированы. Так вот, в США неврологические исходы были хуже. Используйте ОГРАНИЧЕНИЕ движений, но не не ИММОБИЛИЗАЦИЮ. КЛАСС 2С.
5. Эффективность шейного корсета в иммобилизации шейного отдела позвоночника. Хотя использование шейного воротника считается золотым стандарт в иммобилизации шейного отдела позвоночника, существует мало доказательств его эффективности. Существует предположение, что нейтральное анатомическое положение желательно для поврежденного позвоночником, и шейный воротник помогает достичь этой цели. Тем не менее, одно исследование продемонстрировало, что более 80% взрослых требуют от 1 до 5 см подкладки под затылочную кость при использовании воротника для придания нейтрального положения. Также есть предположение, что шейный воротник серьезно ограничивает движения в шейном отделе позвоночника. При изучении, использование шейного воротника был лучше, чем отсутствие иммобилизации, но не эффективно уменьшало движение в нестабильном позвоночнике. В другом исследовании сравнивалось использование жесткого и обычного шейных корсетов в сочетании со спинальным щитом. Продемонстрировано ограничение подвижности в шейном отделе до 34%, притом жесткий шейный корсет не имел преимуществ, но существенно ограничивал открывание рта. При использовании фиксаторов головы на щите подвижность головы и шеи сокращалась до 12%. В других исследованиях продемонстрировано, что жесткий шейный корсет способствует статистически значимому удлинению шеи, повышая вероятность прогрессирования травмы. Также показаны частые ошибки при его использовании. Независимо от степени эффективности корсета, есть осложнения, непосредственно связанные с его использованием. Это повышение вероятности аспирации, иных видов нарушения проходимости дыхательных путей, повышение внутричерепного давление, нарушение венозного оттока от головы, пролежни, скрытие повреждения мягких тканей, нарастающего смещения трахеи, эмфиземы. В одном из исследований показано снижение ОФВ1 на 15% при использовании шейного воротника и длинного спинального щита (либо устройства Кендрика). Все эти факторы могут значительно усложнять процесс эвакуации пострадавшего в автономных условиях. Кроме того, у пациентов с анкилозирующим спондилоартритом использование шейного корсета может быть опасным вследствие давления на неповрежденные отделы позвоночника, способствуя дополнительному смещению в поврежденных отделах. Используйте мягкий шейный корсет (коммерческий или импровизированный) у всех категорий пострадавших. Нет никакой необходимости использования обычного или жесткого корсетов в условиях дикой природы. КЛАСС 2В.
6. Использование спинального щита. Вакуумный матрас имеет бесспорное преимущество перед спинальным щитом по всем аспектам. Старайтесь использовать только его, если есть возможность. КЛАСС 1С.
7. Иммобилизация шейного отдела позвоночника. Проведенный метаанализ показал, что у пациентов без неврологических симптомов или отвлекающей травмы осмотр по критериям NEXUS может помочь избежать ненужной иммобилизации шейного отдела позвоночника и рентгенографии шеи. Чувствительность метода 98%, специфичность 35%, отрицательная прогностическая ценность 100%, положительное прогностическое значение 4%. При использовании критериев NEXUS оценивается 5 параметров: отсутствие выраженной болезненности по средней линии шеи, отсутствие парезов и парестезий, отсутствие отвлекающей травмы, нарушений сознания, в т.ч. интоксикации. В одном из исследований по этой теме было обследовано приблизительно 34 000 пациентов. Травмы шейного отдела позвоночника были выявлены у 818, из них 578 были клинические проявления. Все кроме 8 из 818 пациентов были отсеяны с использованием критериев NEXUS (чувствительность 99%; специфичность 13%; отрицательное прогностическое значение 100%; положительное прогностическое значение 3%). Только 2 из 8 имели клинически значимые проявления травмы, одна из которых потребовала хирургического вмешательства. Положительное прогностическое значение указывает на то, что 97% пациентов до сих пор подвергаются ненужным иммобилизациям и визуализациям. В остальных исследованиях продемонстрированы сходные данные. Исследования также подтвердили эффективность догоспитального использования Канадского протокола по шейному отделу позвоночника. Настоящий протокол предполагает 3 вопроса, относящиеся к тому, требуется ли пациенту рентгенограмма шейного отдела позвоночника и иммобилизация: 1) присутствует фактор высокого риска (возраст >65 лет, опасный механизм травмы, парестезия)? 2) Присутствует ли фактор низкого риска, что позволяет безопасно оценивать диапазон движения (несильное ДТП, с момента травмы пациент не потребовал экстренной госпитализации, сидячее положение в отделении неотложной помощи, отсроченное начало боли в шее, отсутствие сильной боли по средней линии шейного отдела позвоночника)? 3) Может ли пациент активно двигать головой на 45 градусов влево и вправо? Сравнивалась эффективность протоколов NEXUS и Канадского: Канадский протокол оказался более чувствительным (99% против 91%; р<0,001) и специфичным (45 против 37%; р<0,001) для обнаружении травмы позвоночника. Необходимо помнить, что не всегда опасный механизм травм соответствует ее тяжести. Порой при тяжелом ДТП человек практически цел, равно как и при казалось бы простом событии происходят значительные повреждения. Таким образом, использование NEXUS или Канадского протокола поможет надежно определить, кому из пациентов требуется ограничение движений и рентгенография шейного отдела позвоночника. КЛАСС 1А. В случае такой необходимости предпочтительно использовать вакуумный матрас (+- мягкий шейный воротник) вместо жесткого шейного корсета. КЛАСС 1В.
8. Проникающая травма. Клинически значимое повреждение позвоночника редкость при колотых ранениях, однако может встречаться при огнестрельных. Учитывая преимущественное наличие у гражданского населения оружия с низкой начальной скоростью заряда, нестабильные травмы позвоночника встречаются нечасто. Это подтверждается и исследованиями. Таким образом, рутинная иммобилизация при не рекомендуется. Иная картина при ранениях из высокоскоростного оружия. Наблюдаются массивные повреждения различных структур шеи, что требует надежной протекции дыхательных путей и контроля за раной. Исследованиями продемонстрировано, что иммобилизация шеи приводила к удвоению летальности у этих пострадавших. При значительных повреждениях вопрос об иммобилизации решается индивидуально с учетом всех клинических данных. Но в целом, при изолированной проникающей травме иммобилизация шейного отдела позвоночника не рекомендуется. КЛАСС 1В.
Отсюда - https://vk.com/emergencydoctor
