Все о медицине

А поговорим-ка про болезнь Крона. Разольемся, так скажем, мысью по древу и вспомним классику.

Не, всё же не эту лирику.

Я уже упоминал, что ВЗК лечат гастроэнтерологи и колопроктологи (совместно).

Но пациент с легкой атакой - замечательный кандидат на терапевтическое лечение. Даем таблетки, вводим глюкокортикостероиды, капаем биологическую терапию, и пациент поправляется, а стриктуры расширяются. Скорее всего (нет). А если нет, то позовем колопроктолога, а то скучает же он...

У колопроктолога же взгляд на болезнь Крона, особенно на стриктуры, отличается: есть сужение - надо расширить или отрезать. Потому что рубец не умеет растягиваться. И вероятность осложнений невысока на фоне ремиссии.

Но всё меняется, если у пациента серьезное обострение, когда всё воспалено, нагнаивается и рассыпается. Тогда больной превращается в горячую картошку, которую перебрасывают между отделениями по принципу "кто последний, тот и папа лечит".

Шли годы, но парадигма не изменялась - сначала терапия лечит и профилактирует, а потом хирургия и патанатомия исправляет недоработки коллег.

Наверное, кому-то из группы дивертикулезников пришла в голову отличная идея - применить аналогичный подход, но в другой локализации (про дивертикулез позже).

Следите за руками. В идеальной трубке, если она равномерно повреждена изнутри (то есть воспалена из-за болезни Крона), содержимое (кал) будет оказывать равномерное разрушающее воздействие на все стенки, но минимально. Логично. Теперь добавим немного перистальтики, бессердечной суки гравитации и, самое главное, естественных клапанов... То есть илеоцекальный угол с его Баугиниевой заслонкой. И в первую очередь начинает страдать именно этот клапан и часть трубки перед ним. Получаем классическую форму болезни Крона!

Хм... а если поправить геометрию трубки и выправить воздействие? Именно так и появилась идея провести исследование.

Берем пациентов с болезнью Крона и поражением илеоцекального угла (кстати, это примерно где аппендикс, справа внизу, над костью; спокойного сна, попробуйте теперь не думать об этом), лечим их нормально, с преднизолоном, а когда он перестает помогать, рандомизируем. Одной группе мы отрежем хвост часть кишки, причем непременно лапароскопически, а второй дадим биологическую терапию. Ну и сравним результаты.

Поэтому голландцы в 2017 году провели LIR!C Study (DOI 10.1016/S2468-1253(17)30248-0). У них было 29 больниц, нормальная рандомизация, разные опросники, и целое море пациентов с проваленной терапией ГКС и локализованной формой болезни Крона. Не то, чтобы всё это было категорически необходимо для отличной публикации, но если уж начал исследовать, то к делу надо подходить серьёзно.

Получилось отлично! Ни один терапевт не сможет придраться. Результаты показали, что вполне можно не травить пациента биологической терапией с неясным исходом, а отрезать больную часть кишки, сшить её и потом вывести на нормальную ремиссию. Да еще и дешевле выходит. И хороший косметический эффект. Лапароскопия рулит! И без илеостомы.

Позже вышли дополнительные анализы отдаленных результатов, которые только подтвердили успехи оперативного лечения.

Почему эта методика хороша для России?

Биологическая терапия у нас доступна, но либо при инвалидности, либо за деньги (большие деньги). А вот хирургия - чистый термояд ОМС или ВТМП-ОМС. Да, конечно, есть сложности в малых городах, но там в принципе пациенты с болезнью Крона зачастую не выживают, или им прямо говорят некоторые гастроэнтерологи "мы не знаем, как это лечить, езжайте в областной центр" (цитата). Хирурги же сталкиваются с экстренными осложнениями и спасают как могут (правда, могли бы и лучше, если бы знали некоторые особенности таких пациентов).

Почему же эта методика не снискала популярности в России?

Вечный спор между хирургами и терапевтами. "Вот вам таблетки, само отвалится". Да и врачей, которые специализируются на болезни Крона, намного меньше, чем общенаправленных. Поэтому только в крупных и заинтересованных медицинских центрах есть хорошее взаимодействие и своевременная передача таких пациентов из отделения в отделение.

Вторая причина - клинические исследования. По заказу какой-нибудь фирмы проводим испытания нового супер препарата типа хренваманеденьгимаб, а им нужны как раз такие хирургические пациенты, но для биологической терапии. При этом фирма зачастую платит вознаграждение за каждого больного, и нет такого преступления, на которое не пойдет терапевт, пытаясь спрятать своего подопечного от загребущих лап хирурга в надежде получить до 200 долларов за тело. Сейчас, впрочем, меньше, это так иностранцы платили.

Экстраполяция

Основное показание к хирургии - стриктура (сужение), в частности, Баугиниевой заслонки. Если она сформировалась, но еще пропускает кишечное содержимое, можно задуматься об операции. Даже если не было преднизолона. Увы, статью не представлю, но опыт Сеченовского университета в этом плане позитивен. То есть мы не доходим до категоричного "Православие или смерть" "Биология или хирургия", а персонализированно выбираем пациентов на операцию. Очень избирательно и персонализированно. Потому что пациенту нужно помочь, не навредив.

Вывод

Хирургия при болезни Крона тоже может быть средством профилактики и разумной альтернативой биологической терапии. Не надо бояться хирургов. Хирургам тоже страшно, потому что болезнь Крона - это мощная бомба без таймера, которая может рвануть в любой момент.

Вот, собственно, кратенько про Лирик Стади.

Я работаю врачом-колопроктологом/хирургом/онкологом в Москве.

Контакты для связи 6869016@mail.ru и телеграм (не канал) @drkitsenko На онлайн вопросы отвечаю бесплатно, то есть даром.

А если глаза б ваши это не видели, есть кнопочка "Игнор".

Пилотный проект запустили 6 июня в каждом из восьми отделений реанимации «Коммунарки».

Члену семьи больного, находящегося в реанимации, ежедневно будет приходить СМС. Оно будет содержать несколько важных параметров о состоянии здоровья человека. К примеру, находится ли пациент в сознании, дышит сам или с помощью ИВЛ, и самое главное — четкие выводы о том, какая динамика.

В дальнейшем планируется расширить эту систему на другие клиники.

Паукообразные - это многочисленный класс членистоногих, которые обитают по всей Земле. Лишь небольшое число из 46 000 видов пауков могут вызывать серьезные отравления, включая локальный некроз. Локсосцелизм - это отравление, вызванное укусом пауков рода Loxosceles (семейство Sicariidae), также известных как пауки-отшельники. Он может проявляться как в кожной, так и во внутрикожной форме. Согласно последнему обновленному списку, Loxosceles rufescens - единственный вид, описанный в Индии.

45-летняя женщина из Колхапура, штат Махараштра, обратилась с жалобой на зудящее, болезненное некротическое поражение в области левого паха, вызванное укусами насекомых в анамнезе 1 месяц назад. Сначала в течение 2 дней у нее наблюдалась легкая лихорадка, зуд и покраснение, но позже в центре появилась область с почерневшим налетом. Пациентке был назначен курс пероральных антибиотиков и стероидов в течение 15 дней без какого-либо улучшения. В дальнейшем поражение прогрессировало, образовав болезненную некротическую язву. При осмотре была обнаружена болезненная, сочащаяся, неправильной формы язва размером 5 × 6 см с черной некротизированной тканью в центре и расширяющейся фиолетовой каймой и желтоватым налетом у основания. 

Паховой лимфаденопатии не было. Исследования показали увеличение количества тромбоцитов до 587,0 × 103/мкл, СОЭ 30 мм/ч, функции печени и почек были в норме. Окрашивание по Граму показало интенсивный рост кишечной палочки. Гистопатологическое исследование выявило псевдоэпителиоматозную гиперплазию и спонгиоз. В утолщенной папиллярной дерме, в средней и глубокой ретикулярной дерме вокруг глубокого и периаднексального сплетений было обнаружено увеличенное количество толстостенных капилляров в виде скоплений. Вокруг этих сосудов также имелся умеренно плотный точечный узелковый инфильтрат лимфоцитов и нейтрофилов. На части дермы наблюдался некроз. В подкожно-жировой клетчатке наблюдался некроз жировой ткани с многочисленными крупными гистиоцитами, включая жировые дольки. Эти насыщенные липидами пенистые макрофаги сопровождались жировыми макроцистами.

Учитывая гистопатологическое исследование и наличие в анамнезе укуса неизвестного насекомого, приведшего к дермонекрозу, можно предположить, что локсосцелизм кожи был вызван укусом паука. После хирургической обработки язвы пациентку лечили пероральными местными антибиотиками, а также ежедневно накладывали повязки в течении 1,5 месяцев с полным заживлением .

Пауки отшельники - это сидячие пауки-одиночки, которые обычно плетут паутину неправильной формы в защищенных местах. Они часто остаются в помещении и прячутся в сухих и темных местах. Из-за склонности паука вести ночной образ жизни, укусы обычно происходят ночью, в основном на бедрах, туловище и руках, и в ситуациях, когда паук придавлен к телу пациента, как правило, когда пациент одевается или спит, что характерно для нашего случая. Тяжесть реакции также зависит от количества введенного яда. Некротизирующая активность яда связана с фосфолипазами D (ранее называвшимися сфингомиелиназами), которые вызывают активацию системы комплемента, полиморфноядерных клеток и тромбоцитов и тромбоз сосудов. Обычно требуется несколько дней, чтобы место укуса омертвело. Для полного заживления некоторых некротических повреждений требуется несколько месяцев. Острая гемолитическая анемия, диссеминированная внутрисосудистая коагулопатия, ангионевротический отек, рабдомиолиз, мионекроз, почечная недостаточность, кома и смерть являются редкими осложнениями локсосцелизма.

Роль специфических методов лечения спорна, поскольку большинство поражений заживают самопроизвольно. В случае обширных некротических язв после стабилизации состояния следует рассмотреть возможность пересадки кожи.

Чтобы повысить осведомленность об опасности заражения пауками с тяжелыми формами некроза кожи в Индии, мы освещаем этот конкретный случай.

Переведено и опубликовано: Кожный