Серия «О лекарствах»

Крайне разношёрстная группа препаратов, которой можно посвятить не один пост (но делать мы этого, пожалуй, не будем). Вообще в эту группу в постсоветском пространстве объединяются лекарства, которые, по заявлению производителей, улучшают когнитивные функции: память, внимание, обучаемость, мышление. Читая их инструкции, хочется начать принимать всё и сразу, ведь каждому хочется стать лучшей версией себя. Химические группы, механизмы действия и обещанные эффекты разные, но есть одна общая проблема — нет хороших исследований, доказывающих эффективность. В психиатрии активно используются при органических поражениях мозга (деменции, посттравматические нарушения) и в последнее время внедряются в лечение депрессивных и тревожных расстройств, так как многие производители начали продвигать свои препараты как "адаптогены". Часть препаратов используется у детей при СДВГ, аутизме, для коррекции поведенческих нарушений и задержек развития.

Препаратов в группе много, и отношение у меня к ним разное — от "откровенное наебалово" до "ну, оно, может, и влияет на мозг, но помогает ли — хз". Если опуститься на уровень доказательности "личный опыт", то можно сказать, что часть препаратов из этой группы безусловно как-то влияют на работу мозга, то есть не все они "пустышки", но тут всплывает неприятный момент — мы не понимаем, как это прогнозировать эффект. Практикующие психиатры знают, что пирацетам у пожилых может вызвать нехилое психомоторное возбуждение, пантогам у детей — нарушить сон и вызвать эмоциональную неустойчивость и многое другое. Если мы говорим о правильном препарате, который можно вводить в повседневную практику, то он должен иметь хороший профиль безопасности и прогнозируемый на больших цифрах положительный эффект, как раз с этим и проблемы. Стоит отметить, что в клинических рекомендациях и протоколах у неврологов и психиатров в РФ ноотропы входят в перечень препаратов, назначение которых обоснованно и даже необходимо, так что их назначение не означает, что врач некомпетентен или хочет потратить ваши деньги — просто следует протоколам. Пройдёмся по препаратам, особенно популярным в РФ (помним, что ни один не показал эффективности в исследованиях, так что повторять это каждый раз не буду):

Пирацетам — ветеран среди ноотропов. Заявлено, что улучшает кровоток в головном мозге и повышает нейропластичность. На практике вызывает эффект от нулевого до психомоторного возбуждения или седации. По заключению Cochrane (международная организация, которая проводит систематические обзоры клинических исследований), данные противоречивы: большой разброс по эффектам, исследования старые и не воспроизводятся.

Фенотропил — обещает психостимулирующий эффект и повышение работоспособности, довольно активно используется студентами в периоды сессий. Сам не пробовал, у пациентов не использовал. Исследований не опубликовано.

Мексидол — разработан в РФ в 90-х, с того же времени и используется. В последние годы льётся реками изобилия и входит в стандарты неврологов. Заявлен как антиоксидант, ноотроп, нейропротектор. Помогает всем и от всего. Исследования только российские, низкого качества и без слепой рандомизации.

Глицин — аминокислота, является ингибиторным нейромедиатором в ЦНС, продуцируется в организме. Ожидаемый эффект был бы понятен, однако проблема в том, что не проходит (либо очень плохо проходит) через гематоэнцефалический барьер, то есть когда вы употребляете его, он просто не попадает в мозг. В последнее время появляется информация, что, мол, при повышении дозы выше 1000 мг всё же попадает в мозг. Производители БАДов услужливо начали выпускать граммовые таблетки.

Церебролизин — гидролизат белков мозга свиней. Вообще все эти гидролизаты и выжимки из мозгов животных — по-моему, самая забавная группа. Берётся мозг свиньи, ферментативно расщепляется, надеюсь, как-то очищается/фрагментируется — получается смесь низкомолекулярных пептидов и аминокислот. Когда ты это съедаешь, оно сразу же летит тебе в мозг и там даёт силу свиньи. Возможно, исследования не удаются, потому что все свиньи разные по интеллекту. При покупке хотелось бы быть уверенным, что твоя свинья была как минимум не самой тупой на производстве.

Кортексин — та же история, но из мозгов крупного рогатого скота. Можете выбирать по предпочтениям. Активно используется у детей. Один из действующих факторов препарата — его цена: просто невозможно поверить, что препарат за такие деньги может не работать.

Пантогам — производное ГАМК, заявлено ноотропное, противосудорожное, анксиолитическое, активирующее и всякое другое, какое душе угодно, действие. Активно используется у детей, назначается при СДВГ, аутизме, для "запуска речи". Доказательная база отсутствует. Не понятно, попадает ли вообще в мозг. На упаковке для детей нарисован дельфинчик. Для меня очень странный момент в том, что в РФ не допущены к использованию у детей многие препараты с доказанной эффективностью, но вот пить какую-то штуку от всего и для всего — можно.

Семакс — теперь работу мозга можно улучшить, капая капли в нос — для тех, кого от таблеток уже тошнит. Всё те же проблемы.

Ноотропов очень много, и я тут поймал себя на мысли, что, несмотря на все мои напоминания, получается какая-то реклама. Короче, закончу с ними. Кстати, ни один из указанных выше не допущен к использованию в Европе и США, но у нас свой путь.

Ещё одна интересная деталь: от секты противников антидепрессантов и бигфармы часто слышен аргумент, что, мол, нас хотят "подсадить" на антидепрессанты, чтобы тянуть с нас деньги. По данным аналитической компании DSM Group, выручка за 2024 год от продажи ноотропов составила 29,7 млрд рублей, от продажи антидепрессантов — 13,5 млрд рублей. При этом уровень затрат на разработку, лицензирование и производство несоизмерим.

Ещё один аргумент — "да просто исследования не проводились, зачем оно надо, если и так все известно". Фармкомпания, которая разработает ноотроп с доказанной эффективностью, перевернёт рынок и заработает огромные деньги. Исследований нет, потому что они провалились. Идём дальше.

Анксиолитики "на каждый день"

В современной психиатрии существует одна проблема: транквилизаторы, когда-то активно залетевшие на рынок и покорившие сердца миллионов, показали свои негативные стороны. Запрос на седативный и анксиолитический эффект остался, но что использовать? Получите, распишитесь, отдайте деньги.

Тенотен — гомеопатический препарат, антитела к мозгоспецифическому белку S-100 (он, типа, негативно влияет на мозг, поэтому его надо подавить) в сверхвысоких разведениях. Разведение такое мощное, что в таблетке нет ни одной молекулы вещества (ну, в какой-то, наверное, попадётся), но спасибо гомеопатам — "сохраняется информационный след". Короче, пьёшь тенотен и ходишь спокойный, спишь хорошо и устойчив к стрессу.

Афобазол — по заявлению производителей, мягкий анксиолитик без седативного эффекта. Нет седативного эффекта, нет развития зависимости, нет хороших исследований.

Грандаксин — по нему у меня спорное мнение, я бы скорее отнёс его к препаратам с сомнительным профитом. Тофизопам (действующее вещество) является бензодиазепином, но с "уникальным профилем". Препарат старый, новых хороших исследований нет, в ЕС и США не используется. Позиционируется как "мягкий дневной транквилизатор". Иногда советую при лёгких тревожных состояниях (ситуативно обусловленных) или когда человек категорически против приёма антидепрессантов, но объясняю всю сомнительность мероприятия.

Препараты с микродозами лития

БАДы с литием вроде как должны быть изъяты из продажи в РФ (https://pharmvestnik.ru/content/news/Rospotrebnadzor-zapretil-realizaciu-BAD-s-litiem.html), но думаю, их по-прежнему можно купить. Проблема этих БАДов в том, что если человек с реальным заболеванием, требующим лечения настоящим препаратом лития, переходит на них — риск обострения значительно повышается, так как доза лития там недостаточна для лечения, например, БАР.

БАДы "для поддержки нервной системы"

Витаминные комплексы с магнием, цинком, селеном, витаминами группы B и так далее. Безусловно, при дефицитах нужно их компенсировать, только у обычного человека без особенностей в питании и тяжёлых заболеваний эти дефициты не развиваются. Тот же магний показывает влияние на сон и тревогу — пусть и в небольших, но неплохих исследованиях — однако этот эффект сильно преувеличен в рекламных целях. Для меня негатив в отношении этих БАДов возникает тогда, когда при наличии реальной проблемы в психике человеку назначают "магний для сна" или поливитаминный комплекс "восстановить силы". Вообще, это стандартный путь пациента с тревожным или депрессивным расстройством: попытка восстановить силы отдыхом, витамины и магний, витамины группы B, потом условный тенотен — иногда это занимает очень много времени. Если назначения делает врач, то в случае неудачи возникает предвзятость и чувство безысходности: принимаю одно, другое — а ничего не помогает.

В общем, моё пожелание всем: в современном мире, даже если получили назначение от врача, почитайте разные источники, оцените сами, что собираетесь принимать. При наличии сомнений — обратитесь за вторым мнением. Если врач на приёме предлагает промокод для покупки каких-то БАДов — бегите быстро и как можно дальше.

Некоторые другие мои посты:

Вьетнам, опыт возвращения

Эсциталопрам

Эсциталопрам

"Глупые" вопросы психиатра

На этапе разработки критериев отбора фармкомпания старается получить максимально выгодные условия на старте: отсутствие сопутствующих заболеваний, молодой возраст, отсутствие длительного анамнеза заболевания, так как понятно что у таких пациентов будут реже проявляться побочные эффекты и ответ на лечение будет лучше. В нашем случае например исключались пациенты, которые поступали в больницу больше двух раз и в прошлом получали лечение например галоперидолом, потому что у них ответ на лекарство мог бы быть совсем слабым или отсутствовать и портить статистику. Однако в будущем, если препарат выйдет на рынок, он уже будет рекомендоваться всем, вот и маленькая хитрость. Кстати забыл сказать, что никто из нас не знает препарат (химическое название), во всем исследовании он идет под кодовым номером и возможно на тот момент у него и в задумке еще нет никакого названия у самой фирмы.

Что ж, взяли пациента на скрининг, в нашем случае он был очень простой, банальные показатели крови, ЭКГ. Все анализы забирает курьер и отвозит в специальную лабораторию, аппарат ЭКГ нам так же присылала фирма, при этом он работал только при подключении к интернету и результат сразу уходил в фирму, соответственно если какое-то ЭКГ вышло "неудачным", ты не сможешь переделать его и послать то, на котором нет каких-то неприятностей. Вообще весь период исследования контроли основных показателей проводятся очень часто, первое время раз в 2-3 дня, потом не реже раза в неделю. На старте малейшие отклонения от нормы в показателях могут срезать пациента с исследования. Вообще для нас сложнее всего был начальный этап: подобрать пациента, уговорить и чтобы он прошел скрининг.

Далее если пациент прошел отбор, начинается магия. Пациенту присваивается номер и в фирме он рандомизируется в группу плацебо, либо в группу лекарства. С нашей стороны это выглядит так, что к нам приходит упаковка препарата и мы конечно же не знаем, в какой группе пациент. Начинаем лечение и внимательно отслеживаем результат. В нашем случае оценка проходила про шкалам оценки психического состояния, они очень большие и им нас как раз и обучали на старте. Например одна шкала вполне могла занимать 2 часа, остальные были поменьше, от 15 минут до 30. В последний раз на каждую шкалу нам выдавался отдельный планшет, на нем не запускалось ничего кроме этой шкалы. Все большие клинические интервью с пациентами записывались на диктофон и также отправлялись в фирму, там обученные люди проверяли и затем, если необходимо давали обратную связь.

Надо отметить, что исследователю совершенно все равно, работает препарат или нет, от этого оплата не зависит, главное чтобы пациент прошел весь период. Особенно тщательно нужно отмечать все побочные эффекты, про эффект плацебо и ноцебо я думаю все знают, так что иногда по косвенным признакам мы уже понимали, что пациент вероятно в группе плацебо, но жалобы могли идти валом и самые забавные, все регистрируется, даже если пациент скажет откровенную странность.

У нас в психиатрии удержать пациента в исследовании бывает сложно, представляете у человека психоз, а он по факту не получает лечения. В дизайне исследования прописана возможность использования других лекарств, но конечно это мизер (вроде 6 кубиков фенозепама на неделю или до 2 кубов галоперидола на весь период), а иначе как понять работает препарат или нет.

Отчасти я написал этот текст чтобы показать, какая это сложная и затратная тема. Именно поэтому фармкомпания после выпуска препарата на рынок получает на него монополию на года, иначе все эти вложения просто не имели бы смысла.