Лига врачей

- Что из таблеток вы принимаете постоянно?- обращаюсь я к дедуле 80-ти лет.
- Так этот... как его, - он пытается вспомнить. - Метадон! - он радостно хлопает себя по лбу.
Я просто молча смотрю на него. Потом перевожу взгляд на соцработника, сидящего рядом. Думаю: "Ладно, сейчас само всё разрешится".
Соцработник спокойно, с легкой улыбкой поправляет дедушку: "Метопролол. Метопролол вы принимаете, Иван Петрович!"
Иван Петрович смеется: "А, ну мне без разницы!"

Дедушки в поликлинике радовали меня больше всех.
Был у меня еще один дедушка-одуванчик. Чистый такой, ухоженный. Сердце относительно в норме. Терапию от давления только нужно было скорректировать, но ничего такого сложного. Но жалобу его я на всю жизнь запомнила. Это самая прекрасная жалоба, на мой взгляд. Она говорит только о том, что у человека всё хорошо.

-Доктор, когда я давление измеряю электронным тонометром, он мне пульс же еще показывает, так вот, у меня пульс иногда нечетный!
- То есть?
- Ну, 63, например. Или 75 в минуту.
Пульс же должен быть четным. Один удар - на правую сторону тела. Другой - на левую. А то, получается, одной стороне недостаёт.
Я не удержалась и засмеялась, а он подхватил, правда, не уверенно.
-Нет, - говорю, - это совсем не так работает, всё у вас хорошо с пульсом, не переживайте!

Если вы доктор и прочитали этот пост, делитесь в комментах, какие самые интересные жалобы предъявляли вам пациенты?

Это заболевание, вызываемое вирусом, который переносят клещи. Заразиться человек может через укус этого паразита. Поскольку вирус находится в слюнных железах клеща, в отличие от боррелиоза, инфекция проникает в организм сразу после присасывания. Второй путь передачи возбудителя - через молоко коз и коров, не подвергшееся термической обработке, а так же продукты переработки такого молока (творог).

Инкубационный период 1-30 дней, чаще 10-14. Отличается заболевание острым началом, высокими цифрами лихорадки (39-40). В сочетании с различными неврологическими проявлениями:

Головная боль, нарушение сна.
Светобоязнь, боль в глазах.
Разнообразные параличи конечностей или отдельных мышц.
Нарушение глотания, речи.
Нарушение сознания от заторможенности до комы.
Нарушение когнитивных функций (памяти, мышления).
Для маленьких детей характерно тяжёлое общее состояние, сопровождающееся повторяющимися судорожными припадками, переходящими в статус (приступ, длящийся более 30 минут).

Лечение только в больнице. А скорей сразу в отделении реанимации.
Терапия направлена на стабилизацию состояния больного: ингаляции кислородом, детоксикационная терапия, введение глюкокортикоидных гормонов. Воздействуют непосредственно на вирус путём введения иммуноглобулина против клещевого энцефалита (при отсутствии противопоказаний) и\или Интерферона альфа в больших дозах. И не ректально или через рот, а внутривенно\внутримышечно. Только такой путь обладает доказанной эффективностью.

Профилактика, как обычно, есть неспецифическая, направленная на избегание клещей, и специфическая, а именно - вакцинация.
Препаратов несколько и большая часть производится в РФ, поэтому дефицит не предвидится. Самая распространённая вакцина Клещ-Э-Вак вводится детям (от года до 16 лет) в дозировке 0.25 мг по схеме:

Вакцина - единственная действенная профилактика заболевания.

Что касается профилактического введения иммуноглобулина. Практикуется его введение не позднее 72 часов после укуса клеща. Открываю наши локальные приказы (СПб): "Направлять пациентов, укушенных инфицированными клещами, не привитых от клещевого энцефалита..." То есть, если за трое суток развивается клиническая картина заболевания или приходит положительный результат исследования клеща (навряд ли успеет) - вопросов нет. В остальных случаях, инфицированность клеща придётся определять на глаз. Введение иммуноглобулина в профилактических целях очень дискутабельная тема. Поскольку нет чётких данных об эффективности такой меры, при этом введение любого иммуноглобулина достаточно опасное мероприятие.

Если говорить о профилактическом приёме интерферона в виде свечей - в клинических рекомендациях от 2019 года это есть. В локальных рекомендациях, которые меняются каждый год, я тоже помню были. Последние годы - убрали.

Мой ТГ
Памятка о клещах

Клещевой боррелиоз, он же болезнь Лайма - самая распространённая инфекция, передающаяся клещами. Встречается практически повсеместно, поэтому данная информация будет актуальна всем.

Болезнь Лайма вызывается бактериями рода Borrelia. Основной природный резервуар инфекции - клещи. Они присасываются к млекопитающим и птицам, таким образом инфекция распространяется. Кстати, те же собаки могут болеть Боррелиозом. Но от животных к человеку и между людьми - не передаётся. Для заражения нужен клещ.

Клещевой боррелиоз может течь в острой и хронической форме. Инкубационный период от 3 до 45 дней. Первым и главным специфическим симптомом заболевания чаще всего является "кольцевидная мигрирующая эритема". На месте укуса имеется покраснение. Через некоторое время появляется красноватого цвета кольцо, увеличивающееся в размерах. Так, что сыпь становится похожа на мишень. На этом этапе можно перепутать эритему с крапивницей. Но отсутствие зуда, эффекта от антигистаминных (препаратов от аллергии) и данных об укусе клеща, должны натолкнуть на мысли именно о болезни Лайма. На практике всё не так просто, поскольку не всегда клиническая картина настолько яркая и характерная сыпь может вообще отсутствовать. Тогда основной жалобой будет слабость и гриппоподобное состояние при невысоких цифрах температуры.

Проявления хронической формы весьма разнообразны (иностранные источники её не выделяют и рассматривают как стадии заболевания). Хроническая усталость, длительный субфебрилитет (небольшое повышение температуры), поражения суставов - артрит (чаще коленей). Различные неврологические расстройства: американцы пишут о том, что двусторонний неврит лицевого нерва у детей следует рассматривать, как характерный симптом именно болезни Лайма. Возможны так же проявления менингита и менингоэнцефалита. Может поражаться сердце в виде миокардита и эндокардита. Тем не менее, те же американцы утверждают, что течение у детей значительно более благоприятное, по сравнению со взрослыми: хроническое поражение суставов встречается редко, а кольцевидная эритема, поражение нервов и сердца проходят как с лечением, так и без него.

Диагностика: в нашей стране принято после извлечения сдавать клеща на анализ. К сожалению, метод этот не слишком надёжен. Отрицательный результат не означает, что клещ не инфицирован. А положительный не гарантирует, что человек заразился, особенно, если клёщ извлечён правильно и вовремя. Именно поэтому в большинстве стран Америки и Европы подобные исследования не практикуются. Тем не менее, мы после извлечения клеща помещаем его в пробирку и отправляем в лабораторию. Даже если это бесполезно, процесс довольно увлекательный (сарказм).

На поздних стадиях заболевания поставить диагноз можно, сдав кровь на иммуноглобулины. Задача достаточно сложная. В первую очередь, поскольку симптомы не специфичны и клещевой боррелиоз далеко не первое заболевание, о котором подумает врач. Например, если единственная жалоба - хроническая усталость. Американцы отдельно акцентируют, что не следует всех пациентов с подобным симптомом проверять на боррелиоз, поскольку встречается он относительно редко. По действующим приказам (СПб), положено сдавать анализ после укуса заражённого клеща через месяц и через три.

Специфической профилактики не существует. В 1998 году FDA была одобрена вакцина от болезни Лайма, но в 2002 г её отозвали, поскольку часто развивались осложнения в виде хронических артритов и невритов, очень похожих на осложнение Боррелиоза.

Спорным является вопрос о профилактическом приёме антибиотика. Если вы проживаете в регионе, где инфицированность клещей боррелиозом велика - однократный приём препарата с очень большой долей вероятности избавит от серьёзных проблем. Если боррелиоз встречается редко, врач может выбрать выжидательную тактику и начать лечение только в случае появления кольцевидной эритемы.

Лечение - антибиотики. Золотой стандарт - Доксициклин. Детям до 8 лет возможно назначение Амоксициллина. Дальше без подробностей (и не просите), поскольку антибиотик должен назначать врач при осмотре.

Мой ТГ
Памятка о клещах

Далёкий 2008 год. Я только устроился работать на Скорую. Еще учусь в фельдшерском колледже и работаю санитаром. Чуть больше месяца как мне исполнилось 20 лет. В этот день так получилось, что работал я на "санитарном транспорте", которому по штатному расписанию был положен в помощь к фельдшеру - санитар (были же времена). К вечеру вышел второй фельдшер, после этого нас переквалифицировали в "Фельдшерскую бригаду" или как унас её называют "уличную". При этом усиленную санитаром, то есть мной.
27 мая, День Города. Часов 6 вечера. Рабочие небольшого заводика решили отпраздновать. Один не рассчитал свои силы и впал в алкогольную кому. На повод "без сознания" приезжает врачебная бригада с нашей станции. Врач и два фельдшера. Все три девушки невысокого роста. Осматривают пациента, запрашивают место. Дают ГБ N 3 на Вавиловых. Тут один из собутыльников пациента решил докопаться до водителя Скорой помощи. Мол, почему везут на Вавиловых, у него (у собутыльника) там жена недавно умерла. Водитель резонно отвечает, что куда везти вообще не он решает. Его работа баранку крутить и кнопку сигнала нажимать, когда сильно попросят. Гражданина ответ не удовлетворяет, и он наносит несколько ударов в лицо водителю.
"Нападение на Скорую по такому-то адресу!!!" - кричат коллеги в рацию. Волна общая на 2 станции, поэтому слышно всем. Наша усиленная "улица" как раз в этот момент проезжает мимо без вызова. Отчитываемся диспетчеру и буквально через минуту оказываемся на месте. Видим бригаду, избитого водителя и несколько граждан в состоянии явного опьянения. Агрессора они в этот момент куда-то увели. Врачебная бригада отдаёт нам пациента. Находится он на втором этаже, поэтому сначала перекладываем на мягкие носилки. Благо, есть кому нести. Я доволен - есть работа и для санитара. Мы грузим его в свой транспорт. Тут откуда-то выбегает тот самый агрессор с полутораметровой ржавой трубой (что- то вроде глушителя автомобиля) и с криком, что всех сейчас убьёт, начинает бегать за женщинами. Парни командуют мне оставаться в машине и следить за пациентом. Один делает нападающему подсечку, второй в этот момент делает удушающий. Тут же подбегает другой собутыльник агрессора и наносит ему несколько ударов со всего размаху в область спины. Нападавшего связывают специальными ремнями, как раз для таких случаев, запасёнными в "уличной" машине (если что, фантазия автора). Три часа ждали милицию (полиция до ребрендинга). Оказалось, они не могли найти въезд в промзону. Каждые 15 минут звонили сначала на центральную станцию, потом раздобыли номер Отдела милиции и звонили напрямую. Первых два часа нападавший, лежа на земле, изрыгал проклятья и угрозы. Всячески пытался вырваться и заявлял, что только надёжная иммобилизация его конечностей отделяет всех окружающих от неминуемой гибели. К третьему часу он перестал активно пытаться освободиться и начал жаловаться, что ему плоховато дышится. Когда приехала полиция, его развязали. Сопротивление сотрудникам он оказать попытался, но очень вяло. Тут все присутствующие медики обнаружили, что у нашего агрессора подкожная эмфизема уже доходит до плечей. Оказалось, что одним из ударов собутыльник агрессора сломал ему ребра, которые пробили плевру и он действительно задыхался. Воздух пошёл под кожу и ему требуется срочная госпитализация. В результате в сопровождении полиции двумя экипажами мы повезли на Вавиловых и перепившего гражданина, который всё ещё находился в коме и его "защитника - агрессора" в сопровождении милиционеров.
Потом несколько часов в отделе милиции писали заявления. Трубу туда тоже притащили, судя по всему в качестве вещественного доказательства. Тем не менее, агрессор протрезвел и понял что "попал в непонятное". Он предпринял некие усилия, чтобы дело замять. И каим- то образом ему это удалось. Это был первый случай в моей карьере, когда физическое насилие в адрес сотрудников скорой, находящихся при исполнении, оказалось фактически безнаказанным. К сожалению, не последний...

Мой сайт
ТГ