Лига психотерапии

С рождения сына она знала, что с ребёнком у неё что-то не так. Старший был ближе к сердцу, роднее, хоть и ершистый; младшая была ласковая, болтушка и проказница. А со средним она знала - не складывается.

Свою тонну книг по воспитанию детей она перечитала ещё в молодости. Сыну, казалось, ничего от них не надо: ни подарков, ни объятий. С детьми во дворе особо не играл, сторонился. К отцу тянулся, ездил с ним на рыбалку. Остальное было ему не интересно.

У неё попросил однажды набор инструмента для резьбы по дереву. Это было в его седьмом классе. Она удивилась, стала узнавать, что лучше купить. Никаких денег было не жалко, билась одна мысль - хоть так дать то, что не додала, не вложила, не долюбила. Поиски свели её с мастером резьбы по дереву, у него сын и перенял основы ремесла.

В школе учился сам, хорошо. После школы сын уехал из их маленького города в большой, поступил. Домой не приезжал, - начал подрабатывать. В гости не приглашал, а они показаться дома и не уговаривали - знали, что давить бессмысленно. Пообещает под нажимом, чтобы отвязались, а в последнюю минуту всё переиграет так, чтобы вырулить по-своему.

Когда её мальчику было десять, она разговаривала с психологом о том, в чём её вина, что она сделала не так, что он таким вырос.

Где совершила ошибку?

Психолог задавала пугающие её вопросы - страшным было то, что психолог как будто сына знала, предчувствовала то, как он поступит в разных ситуациях. Потом говорила с ней про то, что ошибки никакой нет, что между людьми бывают разные отношения, и у её мальчика - такой вот тип привязанности, избегающий.

Она шла домой, повторяя про себя слова про то, что он таким уродился и она в этом не виновата. Чувствовать себя недоматерью она перестала только в его шестнадцать, когда он, волнуясь, подарил ей собственноручно вырезанную липовую шкатулку.

Она обомлела, а сын показывал кто где: на крышке скульптурно изображены были и отец, и брат с сестрой, и она с ним у костра, все вместе на рыбалке. Всю композицию он придумал и сделал сам.

После вуза сын приехал один раз повидаться и сказать им, что на Родину не вернётся.

Работать устроился вахтами, чтобы скопить на квартиру в большом городе. Не пил, не курил. С тем, что он проживёт всю жизнь один, она не могла и не хотела смириться.

Раз в неделю она ему звонила, ненадолго. Денег он накопил, квартиру купил, зарабатывал сначала на ремонт, потом на хорошую кухню. Всё сам, без женской руки, - когда речь зашла о кухне, она твёрдо сказала, что после выходных приедут с отцом на новоселье.

Спрашивала, что привезти, что подарить. "Не надо ничего везти, у меня все есть", - как же ранил её раньше этот ответ! Сейчас она ответила спокойно, мол, поняла.

В выходные на базаре столкнулась с учителем по резьбе. Он сильно сдал. Спрашивал, как у сына дела, рассказывал о своих многолетних хворях. Уговорил их с мужем поехать к нему прямо с базара.

В подарок сыну повезли от него тяжёлый мешок грушевых чурбачков. На словах просил передать, что высушена древесина на совесть, сушил для себя.

Дверь по адресу сына им открыла пухлая белокурая девушка. Отец только крякнул.

- Спустись к машине, гостинцы поможешь поднять. Тебе там мешок кой-чего передали, - попросил сына.

Всю дорогу домой она проплакала.

Соседки завидовали, какой он у неё ответственный, разумный и самостоятельный, а ей не хватало его ребячьей открытости, желания прильнуть к маме, того, что было в отношениях с другими детьми - души, тепла. Так и вырос, в своём дому хозяин и при хозяйке теперь. Навсегда взрослый.

- Не угодишь тебе! То один он - плачешь, то женат он - плачешь, - не мог взять в толк, отчего у неё льются слёзы, муж.

Она плакала не о нём, а о себе. О третьем ребёнке, которого у неё не было.

Младшая дочь взяла дело в свои руки, навела мосты, подружилась в Фейсбуке с невесткой. Приходила, показывала ей на компьютере фотографии, которые та выставляла.

Сын тоже там в Фейсбуке был, вёл страницу. Лица его там не было, только на снимках - вырезанные из дерева фигурки. Непостижимо живые.

Она заходила на его страницу каждый день. Научилась лайкать его посты.

Написал он на своей странице только один раз.

На смерть мастера, у которого учился.

Про то, как много этот человек ему дал. Про то, как важно ему было встретить человека, который чувствовал сокровенные движения его души, даже когда словами он не мог их сказать. Про то, что в жизни таких людей у него было только двое - мастер и мама, которая подарила ему первые инструменты, поддержала в учении, всегда верила в него.

Что она не похожа на других мам - она не любит пустые разговоры. А однажды привезла ему тяжеленный мешок дров в подарок, а не занавески и кастрюли на обзаведение хозяйством. Но это был самый желанный подарок на свете, потому что древесину сушил далеко в другом городе его учитель, и это его наследство. Это его дух делает такими чудесными его скульптурки.

В комментариях к посту чужие люди восхищались ею и пели осанну её материнству.

Она молча легла пластом и не могла сдвинуться с места два дня. О том, что она передумала внутри себя, она никому никогда не рассказала.

Источник

Несмотря на непостижимое человеческому уму количество существующих терапевтических подходов и модальностей - оказывается, все они могут быть "подписаны" под одной из нескольких теоретических моделей. В статье проясню - какие основные варианты в наличии.

Итак - на данный момент, методов терапии существует существенно больше, чем 300. При этом наблюдаются две тенденции:

- Буквально каждый (не первый, так второй) специалист, достигший условного уровня "мастерского" владения какой-либо существующей методикой, а лучше несколькими - считает своим долгом создать свой авторский метод. Это, с одной стороны, классно - сфера услуг эволюционирует и специализируется, но с другой - очень неудобно для клиентов (которые всё меньше понимают, что же выбрать) и для сотрудников страховых компаний, например.

- С другой стороны - также довольно давно наблюдается стремление к интеграции, с помощью различных путей и на разных основаниях. В основном, выделено 4 пути объединения множества подходов:

1) Вокруг общих факторов; 

2) Теоретическая ассимиляция (т.е. объединение многих вмешательств на единой теоретической базе); 

3) Интеграция и теорий также; 

4) "Техническая эклектика" (использовать всё, что работает).

Тема интеграции - заслуживает отдельного разговора, в данной публикации сосредоточимся на существующих теориях. И даже не на всех - а на основных, которые можно назвать "Ядерными": любой, в принципе, существующий подход можно определить в ту или иную модель.

Ещё заранее хочу отметить - может складываться (а у многих уже давно и успешно сложилось) впечатление, что эти теоретические подходы и взгляды как-то конфликтуют и противоречат друг другу. Это - взгляд довольно любительский: по сути, они друг друга дополняют в основных моментах - а все разногласия касаются частных второстепенных вопросов терапии.

Оно и понятно почему - как ни крути, а предмет и задачи одинаковые: психика личности и способы её исцеления от расстройств.

Рассматривать буду два критических момента - это А) Теория Психопатологии (ПП) (Как формируются и развиваются расстройства) и Б) Методология Психотерапии (ПТ). Остальные компоненты, как-то теория личности, терминология - глубоко вторичны, и именно за их счёт, в основном, и возможно наличие "over 9000" направлений.

I. Медицинская (Биологическая) Модель

Теория ПП: Биологическая - источником расстройств психики, как и тела, выступают разнообразные нарушения и дефициты в нервной системе (в основном, конечно, в мозгу). Это может подразумеваеть и наследственность (генетику), и нейрохимический дисбаланс веществ, и какие-то "механические" дефекты в органике.

Методология ПТ: Тщательная и корректная диагностика всех возможных биологических причин расстройства - и вмешательство в них традиционными медицинскими путями.

Соответственно - средства, используемые в ММ:

- Фармакотерапия;

- Физиотерапия (ЭСТ - электро-судорожная терапия, набирающая популярность нейромодуляция и т.п.);

- Отчасти - биологическая обратная связь и некоторые телесно-ориентированные вмешательства.

Разделяет данную модель - естественно, психиатрия и медицинская психотерапия. Многие другие подходы - никак не отрицают роль "органики" и биологии в тех или иных расстройствах, но фокусируются на иных аспектах, которые могут быть отнесены именно к психотерапии, как отдельной от "фармако-" и "физио-" сфере деятельности.

II. Модель Научения (Приобретённых Рефлексов)

Теория ПП: возможно, самая распространённая - источником патологии признаёт ущербное научение: то есть приобретённые в раннем опыте привычки, навыки, установки и т.п., которые оказались неадаптивными в какой-то момент.

Важно понимать, что этими "рефлексами" могут быть не только моторные поведенческие навыки - но и "скрытое поведение": мысли, убеждения, ожидания и так далее. Это - такие же автоматизированные динамические стереотипы, которые были приобретены и могут быть изменены.

Происхождение всей этой чепухи - не расценивается как требующий внимания фактор, ведь привычные шаблоны мышления-поведения актуальны в данный момент - и производят патологию тоже прямо сейчас. Так что для терапии не так уж важно - где-когда-как-с кем они были приобретены и выучены: лечить будем то, что есть в наличии, а не что-то там в ушедшем.

Методология ПТ: Обнаружение всех деструктивных "автоматизмов" и обеспечение нового, адаптивного научения.

К этой модели - естественно, относится когнитивно-поведенческая традиция, но и также многие другие, "на словах" отдаляющие себя от КПТ: скажем, конструктивисткая терапия и "когерентная" терапия - излагают ровно то же самое, тщательно избегая любых "капетэшных" терминов. Ну да кто ж им лекарь, правда :)

III. Психодинамическая Модель

Теория ПП: в психодинамическом направлении, несмотря на множество разногласий, ядерным источником патологии признаётся бессознательный конфликт мотивов. Или как угодно - "драйвов", потребностей, "Ид", "Эго" и "Супер-Эго", суть одна: внутри личности происходит "гражданская война", как писал родоначальник данной традиции, дорогой наш Зигмунд Фрейд.

В самом простом случае - этот конфликт начинается с какого-то аффективного импульса, который расценивается как "непотребный", "мерзкий", "опасный" и как-то иначе запретный. Эта оценка - вызывает тревогу: в ПМ, тревога, в отличие от страха - чувство, вызываемое собственными идеями и переживаниями, а не внешними объектами.

И эта тревога - "вдохновляет" личность так или иначе избежать осознания и переживания первичного "драйва" (каким бы он ни был - агрессивным, сексуальным и т.п.), что и делается с помощью хорошо отработанного комплекса псих-защит. Которые, согласно ПМ - и являются основными "пато-механизмами", и приводят ко всем симптомам.

В результате динамики невротических/психотических псих-защит - конфликт от сознания удаляется ("вытесняется"), и качественному решению недоступен. При этом хорошо понимать - это систематический процесс: не так, что один раз вытеснил "неудобное" чувство и ходишь с ним "в бессознательном", энергия на поддержание сопротивления тратится постоянно.

Методология ПТ: Получение доступа к избегаемому конфликтному материалу, и последующий его "психоанализ" - осознание, переживание, осмысление и разрешение. Как нетрудно понять - основные проблемы с "1-й фазой": клиенты нередко проявляют чудеса находчивости в избегании конфронтации с этим конфликтом и сопротивлении терапевтическим вмешательствам.

Хотя, казалось бы - им ведь и нужно больше всех, лечиться? Но в этом и секрет - конфликт именно мотивационный, и зачастую мотивы сохранения комфорта и поддержания позитивного самоотношения перевешивают (что объяснимо).

Ещё важная для понимания ПМ вещь - признаётся, что шаблон этого конфликта сформировался в ранних отношениях со значимыми близкими (и более того - нередко был вполне рациональным решением, для ребёнка на тот момент). Но, в отличие от модели научения - также признаётся необходимым вернуться в воспоминания об этих отношениях для полноценного, "глубинного" лечения.

IV. Гуманистическая Модель

Теория ПП: вообще, гуманистическая традиция - люто пропагандирует "анти-патологизацию", мол, никаких психических болезней нет, нельзя называть клиентов "пациентами" и тем более "больными".

Разумное зерно в этом, естественно, есть - большинство клиентов и впрямь на диагноз не тянут. Но, рискну предложить метафору - если очень много азиатов, которые китайцы, это же не значит, что все азиаты = китайцы? То есть и расстройства и душевные болезни - это явный факт реальности; тот же Фрейд, не стесняясь, называл такой взгляд "защитным отрицанием на словах".

Но так вот - если учтём описанное выше, то источником психологических проблем в ГМ считаются недостаточные Осознанность, Осмысленность и Ответственность ("ТМ"). Порядок важен именно такой, кстати.

Подразумевается, прежде всего - степень само-осознания (свои чувства, потребности, убеждения, ценности и т.п.), осмысленность действий, решений и жизни вообще, и ответственность за всё это.

Методология ПТ: соответственно - для психотерапии важно развить у личности самосознание, которое затем поможет ей обрести смысл и наконец стать зрелой и ответственной за себя. Такое состояние - считается "естественным" результатом "тенденции к самоактуализации": нашего встроенного "эволюционного драйва" развиваться, расти и расширяться.

Такие направления, как личностно-центрированная терапия ("Роджерианство"), гештальт-терапия и экзистенциальный анализ (включая логотерапию В. Франкла) - приходят на ум первыми, когда речь об этой модели терапии.

Но не только - многие подходы, известные как когнитивно-поведенческие, интегрируют в себя и многие гуманистические тезисы: скажем, та же РЭПТ А. Эллиса, АСТ С. Хайэса (который описывал эту терапию как "Скиннер встречает Франкла") и многие иные.

UPD.: Немного задумался - и понял, что кое-что забыл. Ещё одна модель, хотя и спорно, но заслуживает выделения в отдельную категорию:

V. Системная (Экологическая) Модель

Теория ПП: по сути - особенно ничем не отличается от модели научения, кроме одного пункта: личность клиента рассматривается в контексте своего окружения - системы взаимоотношений и своей роли и функции в них.

Соответственно, акцент несколько "уходит" от внутренних факторов к внешним - что позволяет даже на этом основании не считать такой подход психотерапией как таковой. Но, учитывая популярность системной семейной терапии и родственных методов консультирования (ОРКТ, стратегическая терапия и прочие) - совсем проигнорировать будет неловко. Кстати сказать, частично сюда можно записать и гештальт-терапию - за счёт "теории поля" и модели контакта.

Методология ПТ: закономерно - идентификация всех вредоносных динамических схем и функциональных паттернов, но уже на уровне системы (чаще всего - семьи), и вмешательство в эти процессы с целью их коррекции.

Впрочем, не стоит забывать, что система системой - а составляют её отдельные живые личности, вовсе не "механические детали". И от индивидуальной работы - никуда не убежать: как писал упомянутый Альберт Эллис - "Расстроенная семейная жизнь - в основном продукт союза расстроенных людей".

* * *

Что в итоге? То, что с какой бы терапией Вы, читатели, теперь не встретились на своём пути - знаете, куда смотреть и что искать для скорейшего понимания, что же Вам предлагают. И на этом, наверное, всё - спасибо за внимание!

Репост с b17.

Художница Джемма Корелл проверяет, насколько искусство эффективно в борьбе с депрессией и тревожностью.

Ссылка на сайт автора.

(В ее портфолио книги для взрослых:

"100 причин для паники о женитьбе",

"100 причин для паники о ребенке"

"100 причин для паники о старости"

"100 причин для паники кошковладелицы"

"100 причин для паники о взрослении")

Джемма определенно знает жизнь))

Авторский пост для «Лиги Психотерапии» (по заказу L1ngo).

Терапевтическая модальность АСТ принадлежит к так называемой «третьей волне когнитивно-поведенческой терапии». Впрочем, здесь стоит указать, что эти «волны» изобрёл и определил как раз ведущий создатель описываемого направления, Стивен Хайес (Steven C. Hayes); далеко не все авторитетные специалисты согласны с такой классификацией, но да фиг с ним.

Acceptance & Commitment Therapy – имеет устоявшийся в русском перевод «Терапия Принятия и Обязательств (Ответственности)», который почти не используется ни публикой, ни практиками. Дело в том, что в оригинале авторы задумывали эту аббревиатуру именно для произношения «АКТ» (англ. То Act – действовать), с целью подчеркнуть активный и поведенческий акцент терапии.

Этот акцент – основан на том факте, что АСТ имеет теоретические предпосылки в виде радикального бихевиоризма Б. Скиннера и теории соотносительных фреймов (Relational Frames Theory), поведенческой концепции языка и (!) мышления. То есть имеется в виду некоторый «сепаратизм» от когнитивной науки и практики терапии – как известно, именно Беррес Скиннер в своё время выдвинул лозунг «Поведение – это всё, что делает живой организм». И снаружи, и внутри (т.е. мысли и эмоции – тоже оно, родимое).

В связи с этим – в АСТ мы почти не встречаем таких привычных когнитивно-поведенческому специалисту понятий, как автоматические мысли, верования, схемы, когнитивное реструктурирование и прочие страсти.

Что же тогда предлагает АСТ? В её основе – лежит модель «гексафлекса» (hexaflex), шестиугольной фигуры, которая позволяет описать как критические процессы психопатологии, так и основные терапевтические процедуры, принятые в данном направлении.

Итак – согласно теории АСТ, психологические проблемы поддерживаются следующими шестью «столпами», типами поведения:

1) Когнитивное Слияние (Cognitive Fusion). Вкратце – это отождествление внутренних событий (мыслей, эмоций, образов и т.п.) с реальными фактами и предметами. Тогда как все эти психические явления – всего лишь средства для отражения реальности, не всегда корректные и достойные доверия.

2) Избегание Переживаний (Experiential Avoidance). Немного об этом упомянул в посте о прокрастинации (ссылка). В модели АСТ, как уже писал – ИП рассматривается в качестве основной поведенческой тенденции, приводящей к возникновению, сохранению и обострению расстройств (наряду с прочими деструктивными процессами).

3) Погружение в Фантазии о Прошлом и Будущем (Past/Future Pseudo-Awareness). Это – склонность «витать в облаках», не уделяя внимания текущему моменту и происходящим в нём переживаниям. Хотя, конечно, воображение и связанные с ним эмоции – они тоже в настоящем, но имеется в виду именно фокус внимания (на настоящем опыте или на воображаемых вещах).

4) Я-Как-Предмет (Self-As-Content/Concept). Или проще – ригидный, монолитный, затвердевший и однозначный образ себя, выраженный в категорических понятиях. «Я лох», «Я неудачник», «Я неумеха», что-то такое.

5) Недостаток Смысла (Lack of Valued Direction). Буквально – это «недостаток ценностно-ориентированной направленности», но тут уж совсем неясно, о чём речь. А недостаток смысла – это понятная вещь: поведение, которое производится «рандомно», никак не связанное с важными жизненными ценностями.

6) Бездействие/Бесполезное Действие (Inaction & Stuckness). Это, можно так сказать, конечный итог всех процессов – действия без какого-либо смысла и «высшей цели», кроме как избежать дискомфорта и стрессовых переживаний.

Ок, а что же тогда АСТ предлагает со всем этим делать? Как можно ожидать – на каждый из указанных факторов в подходе разработана специфическая «контр-стратегия». Посмотрим также коротко на каждую:

(P.S.: Картинка ниже - с сайта eroskosmos, можете тоже ознакомиться).

1) Когнитивное «Обезвреживание» (Cognitive Defusion). Часто с переводом термина встают проблемы – я выбрал этот вариант, так как в английском «Defuse» имеет и такие значения, как «снять напряжение», «разрядить (взрыватель)» и т.п.

В сущности, именно это и имеется в виду – под КО имеются в виду все техники, которые позволяют лишить мысли-образы в уме их буквальности и «достоверности». Адепты АСТ яростно продвигают эту процедуру как «анти-реструктурирование» - мол, мы никак не модифицируем мысли, это просто не нужно, достаточно их «обезвредить».

На мой скромный взгляд – это небольшое лицемерие: мы точно также перестраиваем структуру мышления и сознания клиента (точнее, он сам под руководством), разве что на чуть другом уровне (на уровне «мыслей о мыслях»).

Какие это могут быть техники и упражнения – ну для примера несколько:

- Метафоры. Одни из самых известных – это «Пассажиры Автобуса» и «Листья на Воде». В первой, соответственно, мысли, чувства и воспоминания отождествляются с пассажирами – а сознательное «Я» с водителем, который ведёт «автобус» в нужном направлении (о направлении – это ценности). Вторая – ещё проще: все возникающие мысли помещаются на листья, несущиеся по потоку реки или ещё чего-то.

- Манипуляции Параметрами Языка. Самая «тупая», но тем не менее действенная из таких техник – это просто быстрое повторение какого-то слова или фразы: «Я дурак-я дурак-я дурак…» на протяжении 30 или больше секунд. Или другой вариант – чуть более интеллигентный, прибавлять к каждой пришедшей (нежелательной) мысли присказку «Ко мне пришла мысль…» (I’m Having a Thought that…).

- Вынесение Вовне и Дистанцирование. Старый-добрый метод – записывать, зарисовывать и как-то иначе удалять мысли от себя, не «изгоняя» их полностью.

2) Принятие Переживаний (Experiential Acceptance). Производится после того, как получилось «обезвредить» все проблемные убеждения на их счёт. Имеется в виду интуитивно понятная вещь – перестать отрицать, отвергать и сопротивляться тому, что есть (оно ведь от этого никуда не девается); это не включает в себя больное «смирение» и пассивность, вовсе нет.

Эта стратегия – тесно связано с понятием «Намеренности» (Willingness), ещё иногда переводят как «Готовность». Это тоже штука доступная – иметь твёрдое намерение принимать опыт, каким бы он ни был. Причём – бескомпромиссно: авторы сравнивают это с «кнопкой вкл/выкл, никаких промежутков»; то есть либо «готов», либо не готов.

3) Внимательность к Настоящему Моменту (Present-Moment Awareness). Позже один из авторов, Кирк Стросал, предложил термин попроще – «Присутствие» (Presence). Имеется в виду популярная во множестве направлений практика осознанности, осознавания текущих событий, прямо в «здесь-и-сейчас». Естественно – это противодействие блужданию в воспоминаниях о прошлом и фантазиях о будущем.

4) Я-Как-Контекст (Self-As-Context). Наряду с осознанностью – также очень «буддийская» штука. В противовес жёстко определённому в понятиях и рамках образу «Я-Как-Предмет» - Я-Как-Контекст это схема себя, позволяющая воспринимать свою личность как некое «пространство» для всех происходящих событий и процессов. Этот терапевтический процесс – часто требует куда более развёрнутых пояснений, чем прочие, но стоит того.

5) Ясные Ценности (Clear Values). Ценности в АСТ – это «важные направления жизни». Используется очередная метафора для различения целей и ценностей: «Если мы хотим приехать в Мурманск – то это цель. А если мы хотим ехать на Север – это ценность». То есть ценности, по идее – это такие «направляющие», компас для поведения, достигаться они и не должны. Их предназначение – придавать действиям, решениям и поступкам максимально возможный смысл.

6) Осмысленные Действия (Committed Action). В оригинале – опять же другое слово, нечто вроде «преданные» или «приверженные», имеется в виду «лояльность» к ценностям, определённым ранее. Здесь, думаю, название объясняет само себя, так что с комментариями завязываю (и так пост огромный вышел).

* * *

Насчёт эффективности - последний большой мета-анализ (Ost, 2014) позволяет делать следующие выводы об эффективности АСТ:

1) АСТ пока что не может быть признана твёрдо рекомендуемым вмешательством для любой категории расстройств.

2) АСТ весьма вероятно эффективна при хронических болях и тинните (звон в ушах), при этом - возможно эффективна при депрессии, психотических симптомах, ОКР, смешанной тревоге, злоупотреблениях наркотиками и рабочем стрессе.

3) АСТ, на данный момент, остаётся экспериментальным вмешательством при никотиновой зависимости, пограничном расстройстве личности, ожирении, эпилепсии, диабете.

В общем плане, значимых отличий в результатах между АСТ и стандартной КПТ нет – на данный момент это «вкусовщина». По большому счёту АСТ и есть КПТ, только с пригоршней «изюминок».

Разве что стоит выделить такую модификацию АСТ, как FACT («Focused ACT») – специально разработанная супер-краткосрочная версия подхода, довольно интересная для такой скоростной работы (1-4 сеанса). В особенности с учётом того, что значительная часть клиентов вполне довольна 1-м сеансом, и больше их «тормошить» смысла нет.

Итак, в посте рассмотрел основы подхода АСТ - терапевтическую модель и некоторые отдельные техники (как и обязывался – сорри за каламбурчик). Если возникли или остались какие вопросы – прошу, не стесняйтесь в комментариях.