Лига врачей

Данный пост посвящается всем любителям рыбы и рыбакам и их семьям! Обсудим такое заболевание, как описторхоз!

Знакомьтесь, это плоский червь рода описторхов (он же кошачья двуустка - название вида).

*Есть и другие виды описторхов

Эти ребята имеют размер до 20х4 мм.
Желчные протоки печени и желчный пузырь (иногда протоки поджелудочной железы) человека - это те места, где они заселяются и живут себе припеваючи 15-20 лет. То есть некоторые описторхи могут быть свидетелями, как человек закончил школу, универ, обручился, родил детей... В это время Вы были не одни!))

Один из важнейших вопросов, особенно для врача, контактирующего с такими пациентами: "А могу ли я заразиться червём от этого человека?"

Отвечу сразу - человек с описторхом внутри "не заразен" для другого человека!
И касаемо любого червя, которым может болеть человек важно знать его цикл развития:

Как мы видим, взрослая особь, которая находится в человеке - выделяет яйца (очень живучие в окружающей среде), которые затем должны попасть в моллюска (например, когда человек отдыхает на природе у озера). Кстати, описторху не нужен червь-муж или червь-жена, так как он гермафродит - мальчик и девочка в одном теле, поэтому размножаться он может тогда, когда захочет...

В моллюске происходит дальнейшее развитие - и в итоге появляется "церкария" (которая всё еще не опасна для человека)... Эта церкария любит рыбу и внедряется ей в мышцы (мясо рыбы).

* С помощью химических веществ - происходит "хемотаксис" - церкария "чувствует" особые химические компоненты в слизи, покрывающей тело рыбы - и может "узнавать" ту самую рыбу.

И спустя некоторое время (примерно 6 недель) церкария, находясь в рыбе, превращается в метацеркарию - и вот эта самая метацеркария может уже быть причиной описторхоза у человека.

То есть, от человека мы описторхом заболеть не можем, только если этот человек не угостил нас рыбой с метацеркариями!

К рыбе семейства карповых (от которых можно заполучить описторхоз) относится 23 вида рыб: язь, лещ, карп, чебак, елец, линь, красноперка, сазан, пескарь и др.

Описторхоз - заболевание, которое всё-таки характерно для определенной территории... Например, для Сибири, где я начинал работать (г. Новосибирск) - и для нас вполне нормально было собрать "Рыбный" анамнез - спросить про рыбаков и про употребление рыбы...

Переехав в Санкт-Петербург, я понял, что здесь это не совсем актуально... НО! Три описторхоза за год я уже поставил (детям)... А спрашивал я следующее: "У Вас есть рыбаки в семье, кто любит порыбачить где-нибудь за Уралом?"... И вот двое таких нашлось, и еще один переехали из Сибири...

А как я мог заболеть описторхозом, если рыбу в пищу не употребляю?

- Да, так тоже можно заболеть. Например, кто-то из домашних принёс рыбу - разделывал, а потом тем же самым ножом и на той же дощечке порезал хлеб или свежие овощи... Вот и получаем, что все описторхи в рыбе погибли в духовке/на сковороде, а свежие овощи мы съели без термической обработки... Поэтому важно иметь раздельные дощечки и ножи для овощей/мяса/рыбы/хлеба. Но кто в действительности так делает? Думаю, лишь единицы...

Важно понимать, что более опасна рыба, которая не подвергалась адекватной термической обработке сырое мясо/вяленая/малосолёная рыба... Копчение/соление/замораживание тоже должны осуществляться с соблюдением техники.

Что происходит в момент попадания гельминта (червя) в организм?

Описторх умный, и в процессе эволюции у него сформировалось 2 оболочки - одна из них защищает от желудочного сока, но сама оболочка разрушается при этом. А вторая - от агрессивной среды в 12-перстной кишке, где полностью оголяясь, проникает в желчные протоки.

В самом начале попадания организма развивается "острый описторхоз" - может проявляться повышенной температурой, аллергическими реакциями (сыпь, подкашливание), болью в животе - правое подреберье, болью в мышцах/суставах, ознобом/слабостью... А у некоторых людей вообще никаких проявлений нет, и обнаруживается данный гражданин нашего организма совершенно случайно.

Весь вред связан с тем, что у червя есть обмен веществ, как и у нас с Вами... Только мы "писием и какаем" наружу, а у червя "наружу" - это в нас... Кушает описторх клетки эпителия желчных путей - возникает постоянное повреждение, что может привести к проблемам с желчью.

После того, как наш описторх заселился и потихоньку адаптировался, развивается хроническая стадия - длится до 20 лет. Важно отметить, что не только описторх адаптировался, но и наш организм "сбавляет обороты" ответной реакции, и симптомы могут исчезнуть вовсе... Вполне себе можно прожить всю жизнь с описторхом - и никаких проблем не возникнет, но каждый организм индивидуален, и возможны осложнения в виде гепатита, панкреатита, холецистита, аллергические реакции. Иногда может проявляться в виде "Хронической" усталости и слабости, нарушения сна, раздражительности...
То есть, симптомов может не быть у одних, а у других будет яркая клиническая картина.

В плане диагностики есть два основных способа - один из них лёгкий и быстрый, второй неприятный:

1) Сдать кровь - ИФА сыворотки крови к описторхам - метод хороший, но при хроническом течении иногда показывает ложно-отрицательный результат

2) Дуоденальное зондирование - это когда нужно проглотить трубку (зонд), которая доходит до 12-перстной кишки (отдел кишечника сразу после желудка) - и происходит забор трёх порций жидкости - в том числе и жёлчь, в которой можно обнаружить яйца описторха. Данная процедура длится до полутора часов и требует специальной подготовки.

Лечить или пускай себе живёт?

Есть разные мнения на этот счёт... Одни доктора рекомендуют в 100% случаев при обнаружении данного господина начать лечение, независимо от проявлений... Другие (к ним отношусь и я), рекомендуют лечить лишь в том случае, когда заболевание как-то даёт о себе знать и снижает качество жизни.
Есть мнение, что длительное нахождение описторха предрасполагает к онкологии, даже если никаких проявлений нет. В принципе, аргумент логичный - постоянное повреждение клеток червём может привести к их "поломке" - из-за чего начнётся бурный рост ткани...

Дело в том, что лекарство (празиквантел) - это по сути яд/токсин, который червя убьет быстрее (он меньше размером), чем нас... И если никаких проявлений нет, да и рыбу семейства карповых из своего рациона Вы не исключаете - то смысла "травить" организм нет.

Поэтому важно оценивать риск/пользу/вероятность рецидива.

Картинки взяты с сайта: https://ru.wikipedia.org/wiki/Описторхоз

Мои ТГ и ВК:
https://t.me/doctor_andriyanov
https://vk.com/doctor_andriyanov

Не совсем в тему, но по выбору врача у меня была почти такая же ситуация. Нужно было успеть до того, как жена поедет рожать, сделать операцию на ахилле, и пройти хоть какой-то этап восстановления, чтобы встретить своих из роддома без костылей.

Времена ковидные, все не очень просто с записями. Съездил в больницу обычную, меня направили сначала на узи. Сделал узи в Питере в институте травматологии им. Вредена. Узист там чего-то страшного насмотрела, даже каких-то меток нарисовала на ноге, на что врачу внимание обратить.

Делать операцию решил тоже там, доверие к этой больничке у меня уж очень большое сложилось, руку чинили там в прошлом.

И попал я на приём к хирургу. Мужичок лет 60, посмотрел меня, сказал «надо шить» и все. На узи даже не посмотрел со словами «я и так все вижу, нахрена мне твоё узи?». И был он как-то так не то что груб, но прямо вообще ни разу не пытался к себе расположить. Сначала было неприятие. Потом почитал отзывы о нем. Они все были как раз в стиле «грубиян», только пара отзывов типо «профессионал каких поискать». И что-то меня резко развернуло от «ну его нафиг» к пониманию, что дружить-то мне с ним не надо, мне операцию бы нормально сделать.

Решился я, он нашёл мне одно единственное окно до отпуска и записал меня на операцию. Все прошло настолько четко, насколько это вообще возможно. Даже послеоперационных болей никаких не было, хотя угрожали ими все. Оказался именно что опытнейший хирург, который не умеет себя подать, потому что ему это чуждо. Он просто знает своё дело и хорошо его делает.
Да, операция простейшая, знаю. Но родственнице делали трижды, и все три раза не так хорошо и гладко, как мне.
Вряд ли он когда либо это прочитает, но спасибо большое Булатову Александру Анатольевичу.

П.С. Он уже, вероятно, вышел на пенсию. Как раз собирался.

Мой первый год ординатуры в нефрологии, зима, декабрь. Прихожу утром в ординаторскую раньше всех (ординатор же), смотрю сводку по программе, выискиваю кто поступил за ночь.

В списке светится мужчина 32 года, как раз в моей палате. Думаю ага, что-то интересно-серьезное произошло т.к. молодые мужчины абсолютно никогда не поступают просто так, да еще по скорой, да еще и в отделение нефрологии. Беру свой планшетик для записей, ручку, тонометр с фонендоскоп и иду в палату.

Начинаю сбор анамнеза. Мужчина работает айтишником, никогда не знал что такое больницы и врачи. Есть молодая семья с маленькой дочкой, которая ходит в сад и так получилось, что из садика дочь принесла ОРВИ в результате чего зачихала вся семья. Девочка выздоровела уже через 5 дней, а вот наш главный герой что-то затягивал с выздоровлением, поэтому начал пить противовирусные и аж 3 штуки сразу.

Ремарка по противовирусным при ОРВИ: все препараты представленные на нашем рынке не работают или делают из 7 дней болезни 6.5. Зато побочки могут быть очень даже существенные, если это не гомеопатия от которой ни побочки, ни эффекта, а только дырка в кошельке.

Мужчина пил препараты около недели и вышел на стабильную температуру 37.3, текущих соплей из носа и чихания по их поводу. Казалось, что уже через пару дней можно на работу пойти.

И вот буквально на следующую ночь после этой мысли он просыпается от жуткого приступа рвоты. С трудом возвращается из туалета, разбудил жену, попросил принести градусник. Пока жена несла, обратил внимание, что дико болят все суставы и мышцы. Градусник показывает 39С. В эту же ночь приступ диареи, красная моча и состояние такой слабости, что уже не мог встать с унитаза. Перепуганная жена вызывает скорую.

И вот в таком тяжелом состоянии он поступает в отделение. Смотрю на уже готовые анализы и вот что там:

- Состояние острого повреждения почек (креатинин 1233 ммоль/л, мочевина 56 ммоль/л). Так же суточный диурез у него всего около 100 мл, т.е. писать он перестал совсем. И забегая вперед скажу, что моча появилась только через месяц.

- Анемия тяжелой степени (гемоглобин 55 г/л).

- Тромбоцитопения (тромбоциты 101 х 10*9/л).

- Повышение фермента говорящего о разрушении эритроцитов (ЛДГ 1069 Ед/л).

- Все кожные покровы желтые (огромный билирубин из-за разрушения эритроцитов).

Все эти пункты говорят о таком синдроме как тромботическая микроангиопатия. Это тяжелейший синдром при котором образуются тромбы в микрососудистом русле, но главные органы мишени - это мозг, почки, сердце. Причины у этого синдрома могу быть разные и каждая очень опасная.

Вижу я этот синдром и бегом к профессору (я был не из тех молодых специалистов, кто воображает себя Рембо и до сих пор считаю, что в сложных ситуациях обязательно стоит получить мнение от своего коллеги. Тем более от профессора). И начинается лечение.

Ежедневные сеансы плазмообмена, гемодиализа, переливания крови и попутно мы с максимальной скоростью ищем что же стало причиной этого синдрома. Исключили всё, осталось одно самое неприятное заболевание, которое в дальнейшем подтвердилось генетическими тестами.

Пациенту был выставлен диагноз атипичный гемолитико-уремический синдром (аГУС). Это генетическое заболевание связанное с патологической активацией системы комплемента (это такие белки, которые в норме плавают у нас в крови и атакуют бактерии), при поломке эта система комплемента атакует стенки сосудов, вызывая тромбообразование.

Поскольку заболевание генетическое оно не излечимо. Единственное что мы можем делать это гасить активность. Гасится эта активность препаратом экулизумаб, который входит в топ-10 самых дорогих препаратов в мире и годовая стоимость лечения составляет около 45 млн рублей. Препарат принимается пожизненно.

Пытливый ум может спросить почему же заболевание генетическое, а проявилось только в 32 года. Помимо наличия мутации ей нужно зачастую «реализоваться» т.е. должно произойти что-то, что её активирует и в большинстве случаев триггером служат вирусы. Всегда есть тот, кто заряжает ружье и тот кто стреляет. В его случае ружье зарядила мутация, а выстрелил вирус.

С мужчиной сейчас всё нормально на 100%. Видимся мы с ним раз в две недели, когда он ложится на капельницу экулизмуаба. Если бы вы увидели его на улице, то никогда не подумали бы, что он болен орфанным заболеванием и получает одно из самых дорогих лечений в мире. Вот такая история с хорошим концом.

Еще больше интересного про здоровье и человеческие истории у меня в ТГ: https://t.me/pyrikov

Что делать, если вам противопоказана гормональная менопаузальная терапия или вы ну ни в каком варианте к ней не готовы?

Неэстрогеновые методы лечения менее эффективны, но это лучше, чем его отсутствие. Ряду женщин, особенно имеющим слабые симптомы, могут оказать достаточный эффект. В отличие от эстрогенов, они не имеют протективного эффета в отношении риска развития остеопороза.

1.Антидепрессанты – первая линия терапии для женщин, которые не хотят или не могут принимать эстрогены. Назначает антидепрессанты обычно врач психиатр. Гинеколог чаще всего не обладает такой компетенцией и не особо в них разбирается, поэтому не стоит удивляться, что вас могут направить на консультацию к этому врачу.

СИОЗС (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина). Эффективно снимают симптомы приливов и психосоматические расстройства. К этой группе препаратов относятся пароксетин, флуоксетин, сертралин и циталопрам.

Другие антидепрессанты, похожие на СИОЗС (венлафаксин) также обладают положительным эффектом при купировании симптомов менопаузы, но у них могут быть более выражены побочные эффекты.

2. Габапентин.
Лекарство, разработанное для лечения судорог. У некоторых женщин может быть эффективно для лечения симптомов.

3.Оксибунтин – препарат для лечения гиперреактивного мочевого пузыря и недержания мочи. Про недержание поговорим в другой раз, а здесь отмечу, что данный препарат может быть эффективным для купирования приливов.

4.Эстрогены растительного происхождения или фитоэстрогены. Любимая многими женщинами группа препаратов.
Содержатся в таких продуктах питания как бобы, нут, красная чечевица, соя, фрукты и др. Преподносятся многими фирмами как «безопасное и эффективное средство замены гормональной терапии». Однако исследования показали крайне слабый эффект от их приема илиего отсутствие. Некоторые из них могут взаимодействовать с эстрогеновыми рецепторами, подобно самим эстрогенам, и вопрос об их безопасности, например в отношении рака молочной, железы крайне дискутабелен.

5.Йога, дыхательные практики, другие методы взаимодействия с телом и разумом имеют противоречивые данные об эффективности. Однако они безопасны и могут быть одобрены к применению, если женщина чувствует эффект.

Терапия гениторуринарного менопаузального синдрома может проводиться местными эстрогенами, которые обладают минимальным системным действием, могут использоваться в качестве монотерапии длительное время. Не повышают риски развития рака эндометрия и молочных желез. Однако при раке молочной железы в анамнезе официально данные препараты все-таки проивопоказаны. Действующее вещество – эстриол. Выпускаются в виде вагинального крема, свечей. Примеры препаратов, представленных на Российском рынке – овестин, овипол-клио, орниона и др.

ТГ https://t.me/docalimova
ВК https://vk.com/doc.alimova
Дзен https://zen.yandex.ru/id/61f67b1c0646210d28ad31ad

Давайте разберём гипотетическую ситуацию - не наступает беременность.

Неважно, только начали планировать или прошел уже год - многих подмывает пойти и сдать анализ на гормоны. Ведь наверняка причина в них.

Окей, сдала. Получила результат. А там вроде все ничего, но пролактин что то 860 при норме до 600. Высокий. Точно он виноват. Почитала что-то где-то, или получила консультацию на которой не стали разбираться в нюансах. Времени не было. 12 минут на прием и очередь под дверью.
Надо МРТ головы. А вдруг там что. И препараты для снижения. И пока не планируем.

А как надо было делать?

Первое - обследование начинаем через год и чаще всего не с гормонов.

Второе - а правильно ли сдан анализ? Не было ли накануне связи с мужем? Эмм ну а как, я ж планирую... А стимуляции груди? Стресса? Бессонной ночи? А какие БАДы пьем?

Третье - а смотрели ли макропролактин?

Про полное обследование перед планированием беременности я уже рассказывала. Что делать, если не получается обязательно напишу обязательно. А вот про пролактин немного расскажу.

Пролактин вырабатывается в передней доле гипофиза - это такой отдел нашего головного мозга. Отвечает за выработку молока. Ну а так как, пока мы кормим грудью, новая беременность совсем ни к чему, организм подстраховался, повесив на него еще функцию подавления овуляции и снижения либидо. Не 100%, но работает.

Иногда механизм ломается и гормона становится много без беременности и кормления. Например, возникают опухоли в гипофизе - аденомы. Микро или макро. Тогда нарушается цикл и действительно могут быть проблемы с наступлением беременности.

Некоторые факторы могут вызывать кратковременное физиологическое повышение пролактина. Он вообще гормон очень капризный и чувствительный.

Физиологические причины временного повышения пролактина.

1. Физические упражнения.

2. Секс

3. Сон. Не выспалась или прошло мало времени после пробуждения.

4. Стимуляция молочных желез и сосков. Даже осмотр врачом накануне.

5. Стресс.

6. Прием некоторых препаратов - гормоны, антидепрессанты.

7. Беременность и кормление.

Но и на этом нюансы не оканчиваются. Есть еще фракции пролактина. Их три. Мономер - активная фракция, обеспечивающая его эффекты. Димер. Макропролактин или бигпролактин - комплекс мономера пролактина и иммуноглобулина G. Это неактивная фракция ни на что не влияющая. Поэтому при любом повышении пролактина важно определить за счет какой формы он повышен. И если это макро - то делать с этим ничего не надо.

Так что не всегда необходимо лечение, даже если мы видим отклонение в анализах

Какие еще ситуации с гормонами вам хотелось бы разобрать?

ТГ https://t.me/docalimova
ВК https://vk.com/doc.alimova
Дзен https://zen.yandex.ru/id/61f67b1c0646210d28ad31ad

Сегодня Всемирный день кардиолога! Поэтому сегодня мы затронем тему ЭКГ.
Коротко о том, что Вы можете прочитать в заключении электрокардиограммы.

Состояния, не всегда требующие беспокойства:

*Электрическая ось сердца отклонена(влево, вправо, нормально, горизонтально или вертикально расположена).
Говорит о расположении сердца в плоскости. В какой то степени зависит от телосложения. Худые и высокие -вертикально, Полные и невысокие-горизонтально.

*Синусовая тахикардия.
Если перед снятием Экг вы не бегали, не принимали лекарств, алкоголь, не курили и не испытали стресс, то при ЧСС выше 90 следует дообследоваться.

*Брадикардия.
В норме часто встречается у профессиональных спортсменов, реже у людей не занимающихся спортом.

*Синдром ранней реполяризации желудочков.
Признаки ранней реполяризации всегда считались доброкачественными изменениями на Экг не требующими внимания, но в последнии годы были проведены исследования, в результате которых выявлена связь таких изменений с повышенным риском внезапной сердечной смерти (ВСС). Паниковать не стоит, но обратиться к врачу надо.

*Экстрасистолы.
В количестве 1-2 могут встречаться на Экг здорового человека. В зависимости от количества в сутки и жалоб врач на приёме даст дальнейшие рекомендации. Могут встречаться при различных сердечных и вне сердечных заболеваниях.

Когда в последний раз вам проводили это исследование?