Сегодня полное название международного гуманитарного движения, основанного в 1863 году, — Международное движение Красного Креста и Красного Полумесяца.
Изначально символ происходит от инвертированных цветов швейцарского флага, чтобы отметить особые заслуги основателя швейцарца Анри Дюнана.
Однако впоследствии из-за аналогий с крестовыми походами был разработан дополнительный альтернативный вариант — красный полумесяц.
В Иране же до 1979 года использовали символ «лев и солнце», ныне перешли на полумесяц. А в Израиле решили, что у них будет красная звезда Давида.
В итоге в 2005 году на 29-й межударной конференции был принят единый Красный Кристалл — нейтральный, всех устраивающий символ.
Сегодня официально у организации три эмблемы: крест, полумесяц и кристалл.
Первая серия. Лет в 6-8 летом в гостях у бабушки на даче внезапно начал болеть живот. Очень сильно. Ну пенесли меня, местами сам шел в больницу за три километра. Приходим в больницу, врач мнет мне живот и я вдруг пониимаю что у меня ничего не болит. Ну пошли лбратно.
Вторая серия. Мне где-то 40. Начинает регулярно болеть живот в районе апендицита. Не сильно. Думаю надо меньше жрать мусорной еды. Ем меньше. Не помогает. Прихожу к врачу, он после пары проверок говорит мне - у тубя апендицит воспаленё. Мне кажется что так не бывает, я ему это говорю, он мне отвечает что редко но бывает и так. И что будем делать спрашиваю? Он дает мне курс антибиотиков чтобы приглушить воспаление, и через три недели мне делают операцию по удалению апендицита.
26-летний мужчина обратился в отделение неотложной помощи с 1-недельной историей лихорадки и кровавого стула. У него был восприимчивый анальный секс без презерватива с новым партнером-мужчиной за 3 недели до обращения. При физическом осмотре был небольшой внешний геморрой, но без боли в животе, поражений половых органов или паховой лимфаденопатии. Компьютерная томография таза показала утолщение стенки прямой кишки (фото А, звездочка) и периректальную лимфаденопатию — результаты, которые указывают на инфекционный проктит, воспалительное заболевание кишечника или рак прямой кишки. Последующая гибкая сигмоидоскопия показала узелковую слизистую оболочку с эритемой и язвой в дистальном отделе прямой кишки (фото B).
Биопсия была отрицательной на рак. Тест на амплификацию нуклеиновой кислоты для Chlamydia trachomatis, который был проведен на ректальном мазке. Был установлен диагноз хламидиозного проктита. Тестирование на другие инфекции, передающиеся половым путем, выявило положительный результат на вирус иммунодефицита человека с количеством клеток CD4 551 на кубический миллиметр (справочный диапазон, от 560 до 1840) и вирусной нагрузкой 129 000 копий на миллилитр (нижний предел обнаружения, 20). Начато лечение доксициклином и антиретровирусными препаратами. Через пять дней симптомы были купированы.
Я учу детей, возрастом от 10 до 14 лет, робототехнике. Практически никто из моих учеников, которых за 4 года было, наверное, больше сотни, ничего из этого сленга не использовал в разговоре со мной, по крайней мере. И в их межсобойном детском общении тоже как-то особо не замечал использования таких терминов. Может, возраст не тот? Или регион проживания (Владивосток в данном случае). Пару раз было, персонажи часто использовали "кринж!", обычно не по делу. Они искренне считал, что это очень-очень круто. Когда я просил рассказать мне, что такое "кринж" - растеряно говорили: "Ну... кринж... - это кринж". Кстати, ни на что не намякиваю, но эти персонажи были очень слабы в робототехнике, но зато как болтали, болтали... Демагоги высшей пробы. Я таких про себя называю "будущие депутаты" )))
Спойлерить не буду. Дорама (сериал): Yasha 2000 (Япония). 11 серий.
Первое, что решил посмотреть японское лет за 20 и сразу такая находка. Изложена более правдивая причина, чем в наших околофантастических "Эпидемия" и "Выжить после".
Беременность Ксюши была желанной и, казалось, протекала идеально. Пока во втором триместре не начались головные боли. Врачи разводили руками. Единственным советом был банальный парацетамол. Но таблетки не помогали. Боль никуда не уходила.
Потом, в третьем триместре, появился новый, пугающий симптом — расширился зрачок на одном глазу. И снова — ни тревоги, ни диагноза. Окулист и невролог не заподозрили беды.
Тем временем катастрофа была всё ближе. Но все почему-то игнорировали явные сигналы. Что произошло дальше? И почему самого страшного не удалось избежать, расскажем в следующем посте.
На сегодня в мире в целом и в России в частности наблюдается повышение возраста, в котором пары задумываются о рождении ребенка. Но организм не готов реагировать на быстрые культурные и социальные сдвиги и работает по старинке, что приводит к некоторым противоречиям. В частности с повышением возраста в определенный момент резко растет риск синдрома Дауна:
Есть еще ряд генетических аномалий, там зависимость примерно такая же. Низким риском считается 1/1000 (в Москве даже 1/1500) и ниже.
Это базовый риск, каждой женщине в специальной программе во время скрининга (смотри ниже) рассчитывается индивидуальный риск и там учитывается раса, предыдущие беременности, размер воротникового пространства и размер носа по УЗИ.
Для своевременного выявления высоких рисков в РФ действует программа скринингов: примерно на 11, 18 и 30 неделях проводятся УЗИ, на первом скрининге берется кровь. Если требуется, дополнительно назначается консультация генетика. В крови анализируют ряд параметров и в специальной программе рассчитывается индивидуальный риск. Вот тут лично у нас случился первый нервный срыв, т.к. между УЗИ диагностикой, на которой врачу не понравился нос малыша, и получением анализов крови с расчетом риска у нас прошло 2 недели, и они были не из приятных. Возможно такой долгий срок - это была какая то халатность, т.к. мне попадалась информация, что результат дают чуть ли не тот же день. Возможно, что можно пройти УЗИ и сдать эту кровь платно и получить результат быстро (для расчетов рисков надо чтобы УЗИ и анализ крови делали в один день, а врач УЗИ был сертифицирован в программе расчета риска). В общем тут надо максимально быстро получить результаты и потом консультацию генетика.
Если на этом этапе выявляется повышенный риск генетических аномалий, врачи рекомендуют НИПТ (неинвазивный пренатальный тест), но в ОМС он не входит, стоит порядка 20-30тыс в зависимости от количества определяемых генетических аномалий. Берется кровь из вены, поэтом тест неинвазивный (для плода). Тест очень точный, но имеет недостаток - не показывает мозаичную форму генетических аномалий.
Есть альтернатива - инвазивные тесты (забор околоплодных вод и еще что-то подобное, два типа анализа), но тут есть риск осложнений (вроде порядка 1%). Они входят в ОМС. Эти тесты при должном выполнении также дают очень высокую точность и являются показанием к прерыванию беременности при выявлении отклонений.
Также существует анализ на определение кариотипа, не уверен что все генетики про него помнят, тоже может помочь в определенных ситуациях.
В общем надо постараться быстро минимизировать риски на этапе первого скрининга, т.к. второй выполняется через несколько пару месяцев, там уже ребенок пинается во всю.
Во втором скрининге снова делают УЗИ, могут назначить кровь снова с расчетом риска, считается этот риск уже в другой программе и считается менее точным. Но, возможно, с учетом данных двух расчетов суммарный расчет уточняется. Лично у меня после общения с генетиком не сложилось впечатления, что он сильно разбирался в расчете вероятностей и факторов, влияющих на результаты, так что рекомендую внимательно выбирать генетика при подобных ситуациях.
Насколько понял, при неблагоприятном прогнозе прерывание беременности на данном этапе уже гораздо сложнее, так что еще раз повторю, постарайтесь снять все вопросы после первого скрининга. Иногда будет требоваться проявить настойчивость.
Третий скрининг уже больше про внутриутробные пороки развития, выполняется УЗИ диагностикой.
Подводя итоги, программа скринингов - вещь безусловно полезная, но имеет ряд недоработок. Основная, на мой взгляд, это большой временной лаг между скептическим взором УЗИста, котором может что-то не понравится, и получением результатов анализов крови с расчетами риска и консультацией генетика. Нервов за это время тратится много, а это само по себе для беременных вредно и может способствовать другим осложнениям, так что постарайтесь этот период жизни минимизировать. Предкам в этом плане было проще, они находились в блаженном неведении, рожали раньше, а к нездоровым детям подход был проще. Нам же надо постараться минимизировать риски на раннем этапе.
Седой анестезиолог с какой-то болью в глазах смотрел на меня:
- Вы уверены, что хотите это сделать?
- Да. Вариантов нет.
- Вы можете отказаться.
- И он умрет.
Он помолчал и потер нос.
- У вас будет... Не знаю. Одна попытка. Минимизируйте время и надейтесь.
Подготовка
Пациент, которого мы обсуждали, был весьма непростым (хотя возраст всего-то 78 лет). По месту жительства ему поставили онкологический диагноз, поверхностно обследовали и всё как-то затянулось (возможно, что боялись оперировать). И окольными путями он оказался у нас.
Его определили на обследование в отделении кардиологии. Проблема по нашей части была уже весьма актуальной - опухоль сигмовидной кишки, практически полностью перекрывшая просвет. В этой почти полной непроходимости и была загвоздка - по данным КТ в поперечно-ободочной и слепой кишке были другие опухоли. Также немного полипов в прямой кишке, на вид не очень доброкачественных. И свищ прямой кишки, сложный, но не связанный с опухолью. Его бы исследовать подробнее, но МРТ сделать нельзя: у деда не удалены советские штифты, а ТРУЗИ нужные мне параметры вряд ли увидит.
Красное - точно есть рак. Зелёное - полипы. Жёлтое - возможно, опухоли, а может, и нет.
Конечно, можно поставить и кишечный стент... Но существует вероятность, что произойдет диссеминация опухоли (а такие данные всё же появляются). Поэтому решили не рисковать. Тактика в этом случае всё равно одна - операция.
Если бы не сопутствующие заболевания.
А с сердцем и прочими органами был полный разгром. Стенокардия 3 функционального класса, атеросклероз коронарных артерий под 70%, нарушения проводимости. Гипертония, нелеченная с перестройки. Одна почка вышла из чата уже давно, вторая пыхтела помаленьку. И по мелочи то там, то сям. Неплохой набор. Рентгенэндоваскулярные и сердечно-сосудистые хирурги, выразительно глядя друг на друга, попросили меня не беспокоить их - шунтировать и стентировать, мол, особо нечего. Тогда и состоялась эта беседа с анестезиологом, который за долгую жизнь насмотрелся на чрезмерно оптимистичных хирургов.
В идеале надо сделать всё с первого раза и быстро.
Оптимизация
Первое - terra incognita в ободочной кишке. Есть два КТ. Я не нашел там новообразований. Друг-лучевой диагност пересмотрел снимки вдоль и поперек. Вердикт: в поперечно-ободочной кишке пусто, в куполе что-то мелкое есть.
Второе - уровень резекции внизу. Полипы некрасивые, могут быть ранним раком. Если оставить на большую операцию, это плюс час на операцию, необходимость кишечной стомы (и вторая операция, которой может и не быть). Решение: удаляем полипы эндоскопически за неделю, получаем результаты гистологического исследования. Если придет "зло", то срежем под корешок. Если придет "добро", то смотрим только на опухоль. Накануне операции пришел ответ - аденомы без малигнизации (то есть добро).
Третье - анастомоз (соединение кишок после удаления опухоли). Конечно, сразу хочется сшить кишки, чтобы всё получилось за одну операцию. Но если будут риски несостоятельности, то лучше сделать временную стому. А если непроходимость, то вообще не делать его, а вывести концевую стому. Понять это можно будет только на операции.
Четвертое - свищ прямой кишки. То ли будет нагноение, то ли нет. Сделав ревизию, решили: на операции оцениваем, если видим, что начинается воспаление после наших действий, то отрежем, а если нет, то оставим в покое.
Пятое - стома (вывод кишки на живот). С ней безопаснее. Но закрывать её (убирать) - через новую операцию. А её может не быть. Без стомы опасно, но и повторная операция не нужна.
Как сказал директор клиники: "в общем, всё решится на столе. Действуй".
Как только анестезиолог дал отмашку, пациент был быстро сдвинут, уложен и фиксирован. Темп средний. Лучше делать медленнее, но правильно, зато не переделывать.
Лапаротомия. Ревизия. На этом этапе ещё можно уйти, если что-то не так. Анестезиолог махнул рукой: "стабильный, работайте".
Так, опухоль основная... Вот, есть, высоко от тазовой брюшины, как и предполагал; ошибка диагностов, они говорили, что ниже, но нам на руку. Небольшая, как ни странно, сантиметров 4-5. Щупаем дальше. Кишка заполнена газом и немного жидкостью, пластилина (плотного стула, похожего на глину) нет. Поперечка пустая, Рамин прав... Восходящая... Слепая, есть опухоль! Судя по ощущениям, 1 см и не прорастает, есть шанс, что добро, оставляем на потом.
Латеральный канал заварен по самые ушки. Разбираем, ищем эмбриональный слой... Мимо, ещё... Нашелся нужный путь между фасциями, и мочеточник послушно нырнул вниз, подальше от моих инструментов. Скольжу в сторону аорты и чувствую сильные удары. Смена положения, иду сразу над бифуркацией аорты. Лимфоузлы слишком крупные, нехорошо. То ли поражены, то ли просто воспаление. Надо забирать, при этом желательно сохранить нервы и найти нужные сосуды. Дедушка вряд ли половой гигант, но в любом возрасте лучше иметь возможность, но не иметь желания, а не наоборот. Ильдар вырывает меня из хирургического транса вопросом "а может, тебе ультразвук надо?". Только тогда я понял, что большую часть лимфодиссекции (удаление лимфоузлов) сделал игольчатой коагуляцией. Микросварка над аортой, и даже не подвигаешь, как лопаткой. Ух, как-то стало неуютно на мгновение, как представил, с какой лёгкостью иголка проходит сквозь аорту. "Знаешь, и так вроде неплохо идёт, продолжаем". Забрал все лимфоузлы, которые можно списать на уровень D3 (т.е. максимально радикально из разумного), и сразу разворот на нижнюю брыжеечную артерию. Поехал ниже, оголяя сосуды, сохраняя левую ободочную артерию для оптимального кровоснабжения. Красиво получилось, это хорошо. Лимфодиссекция даст деду шанс на излечение. Химия ему не светит, с его-то букетом болезней. Клипса, клипса, срезать, и дальше. Пути отхода для опухоли перекрыты.
Уже намечая, где пересеку кишку, справляюсь у анестезиолога о ситуации. "Работайте, стабильно".
Опухоль устранена. Надо решить, что делать - сшить кишку или нет? Вывести стому или так пойдет?
Можно попытаться. Анастомоз будет высоким, это хорошо. Выводить превентивную стому не надо. С другой стороны, если я ошибусь, то деду буду выводить стому уже по поводу перитонита. Аксиома Эскобара. Значит, будем идти по среднему варианту.
Кишка свободно спустилась к месту сшивания, без натяжения. Уже другой ассистент приступает к прошиванию анастомоза, а заодно и оценивает состояние свища. Свищевые ходы без воспаления, но они представляют из себя крайне прочный рубец. Из-за этого простое введение рабочей части инструмента превращается в десятиминутную вырезанную сцену Евротура после внесения флюгегенхайме. Но все затруднения разрешены, части аппарата совмещены, прошивание состоялось успешно. А для большей прочности мы обшили скрепочный шов руками по кругу.
Ежели высокий анастомоз, да хорошо лег, да ручным швом сверху прикрытый, а кишка фекалий не содержит... Рискнем. Без стомы.
В слепой кишке нашлась маленькая опухоль, явно доброкачественного вида. Удалил её через мини-разрез в стенке.
Дренаж.
Зашиваем.
3 часа на всё.
Восстановление
После операции пациент провел сутки в реанимации. На следующий день его перевели в отделение, где постарались побыстрее активизировать. Тогда же случился и первый стул. Поить, кормить начали на следующий день.
Гистологическое заключение зафиксировало 3 стадию с интересной ситуацией - лимфоузлы чистые, но есть депозит опухоли в жировой клетчатке (pT3 pN1c cM0 R0). Химиотерапия профилактическая показана, конечно, но ввиду набора заболеваний решили остановиться на монотерапии капецитабином. А вторая опухоль оказалась атеромой (внезапно так).
Через неделю я встретился с анестезиологом, который дал нам одну попытку. "Отлично, замечательно! Но не расслабляйтесь и впредь".
Дедушку выписали в полном здравии менее чем через 2 недели. Он дал добро на эту историю и фото, передает всем привет и рекомендует вовремя обследоваться, чтобы потом не проходить через подобные операции.
Слева направо - ординатор Максим Дмитриевич Булкин, хирург Мария Николаевна Пикуза, Юрий Евгеньевич Киценко (собственно, я), наш молодой герой 78 лет, хирург Ильдар Равильевич Билялов и ординатор Анастасия Андреевна Шальнева. Все, кто занимался лечением.
Я работаю оперирующим врачом-колопроктологом/хирургом/онкологом в Москве (контакты и дипломы в профиле).
Если есть вопрос по проктологии, то можно задать их в телеграм @drkitsenko (бесплатно).
Если интересуют трофеи из оперблока, то заглядывайте в тележку с препаратами (тоже совершенно безвозмездно можно поглазеть).
Ну а если вам что не так, то насильно мил не будешь. Пользуйтесь Игнором, сам использую и вам советую.
