Пациент: Женщина
Возраст: 36 лет
Профессия: Пекарь
ПРОТОКОЛ ПЕРВИЧНОГО ОСМОТРА УЧАСТКОВОГО ТЕРАПЕВТА
День: понедельник
Жалобы: лихорадка до 39ºС, головная боль, слабость, тошнота, миалгия, редкая рвота.
Анамнез: жалобы стали беспокоить с предыдущего от обращения дня. Неделю назад пациентка сняла с себя клеща, которого предположительно подцепила в парке, но не обратилась за помощью.
Внешний осмотр: пациент выглядит уставшим, болезным; выражение лица печальное, выглядит неопрятно, отвечает на вопросы тихо.
Диагноз: А84 - клещевой энцефалит (Подозрение).
Лечение: пациент направлен на госпитализацию.
ПРОТОКОЛ ПЕРВИЧНОГО ОСМОТРА ПРИЕМНОГО ПОКОЯ
День: понедельник (той же недели)
Жалобы: (Те же)
Внешний осмотр: (Те же данные)
Диагноз: (Тот же)
Обследование: Назначено серологическое исследование на клещевой энцефалит, клещевой боррелиоз, полиомиелит, МРТ головы.
Результаты обследования: Подтвержден клещевой энцефалит; на МРТ без патологий.
Лечение: направлена в отделение терапии. Назначен парацетамол 500 мг 3 раза в день, ибупрофен 200 мг 3 раза в день, умифеновир 200 мг 4 раза в день.
ПРОТОКОЛ ПОВТОРНОГО ОСМОТРА ОТДЕЛЕНИЯ ТЕРАПИИ №1
День: вторник (той же недели)
Жалобы: (Те же) + светобоязнь, звукобоязнь, выраженные боли в шее и затылочной области головы, заложенность в ушах и в носу, расстройство речи, спастический монопарез правой руки.
Внешний осмотр: (Те же данные), симптом Кернига положительный, положительны менингиальные знаки.
Лечение: (То же) + иммуноглобулин, интерферон Альфа.
Обследование: МРТ головы, спинномозговая пункция
Результаты обследования: очаги поражения в головном мозге; подтвержден менингит.
ПРОТОКОЛ ПОВТОРНОГО ОСМОТРА ОТДЕЛЕНИЯ ТЕРАПИИ №2
День: суббота (той же недели)
Жалобы: лихорадка до 38ºС, головная боль, тошнота, расстройство речи, спастический монопарез правой руки.
Лечение: (То же)
ПРОТОКОЛ ПОВТОРНОГО ОСМОТРА ОТДЕЛЕНИЯ ТЕРАПИИ №3
День: среда
Жалобы: расстройство речи, спастический монопарез правой руки, подавленное настроение, ощущение возбуждения, перемежающее со слабостью.
Лечение: выписана, направлена амбулаторно к психиатру, неврологу
ПРОТОКОЛ ОСМОТРА НЕВРОЛОГА АМБУЛАТОРНО
День: понедельник
Жалобы: (Те же)
Диагноз: F07.1 Постэнцефалитный синдром
Лечение: Церебролизин 10 мл внутривенно 1 раз в день на 20 дней; Пирацетам 4000 мг 1 раз в день на 20 дней, витамины В12 1 мг внутримышечно 2 раза в день на 30 дней.
ПРОТОКОЛ ОСМОТРА ПСИХИАТРА АМБУЛАТОРНО №1
День: вторник (той же недели)
Жалобы: подавленное настроение, снижение аппетита, снижение либидо, повышенная тревожность, повышенная потливость, ощущение безнадежности и страха, снижение качества и количества сна, ночные кошмары, частые головные боли, галлюцинаторный голос, который убеждает пациента в собственной исключительности, неправильности, ничтожности.
Диагноз: F07.1 Постэнцефалитный синдром (Тревожная депрессия, острое психотическое расстройство)
Лечение: эсциталопрам 20 мг 1 раз в день, кветиапин 100 мг 1 раз в день на ночь.
ПРОТОКОЛ ОСМОТРА ПСИХИАТРА АМБУЛАТОРНО №2
День: пятница (той же недели)
Жалобы: (Те же) + после применения эсциталопрама и кветиапина случился эпилептический припадок (Тонико-клонический).
Лечение: (То же) + диазепам 5 мг утром и 10 мг вечером, ламотриджин 50 мг 2 раза в день.
ПРОТОКОЛ ОСМОТРА ПСИХИАТРА АМБУЛАТОРНО №3
День: понедельник (через 3 недели)
Жалобы: отсутствуют.
Диагноз: F07.1 Постэнцефалитный синдром
Лечение: продолжать по схема: Эсциталопрам 20 мг утром, диазепам 5 мг утром и 10 мг вечером, ламотриджин 50 мг утром и 50 мг вечером, кветиапин 100 мг вечером.
Еще больше интересного о профессиональной психиатрии здесь: https://t.me/psychopathology_active
Канал подойдет только тем, кто интересуется психиатрией на уровне работника/студента медицины. Канал создан совсем недавно, буду счастлив, если поддержите его своей подпиской. Обещаю - никакой рекламы :)
