Вчера у меня наконец-то отлегло от сердца и от жопы. Бывают такие клинические случаи, которые не дают тебе покоя месяцами. Не то что бы я днём и ночью только о нём и думала, но с сентября был запущен фоновый режим ожидания. Буквально за неделю до итоговых исследований в моей голове зажглась лампочка: пора! Пациентке напоминать не стала (я слишком тактичный человек, чтобы без запроса лезть своими лапами в чужую жизнь), но буквально через несколько дней она сама вышла на связь: какие анализы сдать, доктор? И вот вчера мы получили долгожданные результаты.
Теперь начну с самого начала. В середине июня ко мне на приём обратилась женщина 47 лет. За две недели до этого она обращалась к гинекологу по поводу нарушения менструального цикла и ей попался великолепный доктор, который обследовал её не только ниже пояса и на гормоны, но и на вирусные гепатиты. При обследовании были обнаружены антитела к гепатиту С, умеренное повышение АЛТ и АСТ до 2х норм. Мало того, доктор направила пациентку ещё и сдать анализ крови на ПЦР РНК гепатита С -- это подтверждающий анализ для диагностики гепатита С. Если сам вирус (РНК HCV) обнаружен в крови, можно уверенно ставить диагноз гепатит С. Моё почтение гинекологу, сработано было блестяще.
Получается, ко мне она пришла уже с готовым диагнозом, моя задача была уточнить состояние печени в соответствии с этим подобрать терапию. Из анамнеза я узнала, что заражение, предположительно, произошло давно: 24 года назад было оперативное вмешательство и гемотрансфузия. 3-4 года назад перед плановой операцией пациентку уже обследовали на вирусные гепатиты, так же были обнаружены антитела к гепатиту С, но почему то ей сказали, что это последствия перенесённой ранее инфекции и делать ничего не надо ПЦР в тот раз не делали. От гепатита В не привита, гепатитом А переболела. Из хронических болезней гипертоническая болезнь, принимает Лозап плюс на постоянной основе.
При осмотре моё внимание зацепил немного уплотненный край печени, при этом он был гладкий и ровный. На УЗИ органов брюшной полости структура печени мелкозернистая, неоднородная, эхогенность повышена -- признаки активного воспаления печёночной ткани. В паренхиме печени определялись кисты, самая большая 12мм в диаметре (делаю для себя пометку -- сделать КТ органов брюшной полости с контрастом до назначения терапии для исключения злокачественного новообразования печени).
Селезёнка не увеличена, воротная вена не расширена, жидкости в брюшной полости нет + в общем анализе крови тромбоцитов даже больше нормы, следовательно, признаков цирроза нет. Но фиброз скорее всего далеко зашёл. Направляю на эластографию печени (Фиброскан) уточнить ситуацию. Пациентка была сильно взволнована диагнозом, но я её успокоила, что сейчас гепатит С легко лечится. Как говорят мои коллеги "очень дорогой насморк". Хе-хе. Не говори гоп, пока не перепрыгнешь.
Через неделю пациентка вернулась с результатами КТ органов брюшной полости и Фиброскана ещё более напуганная. На Фиброскане фиброз F4, ей сказали, что у неё цирроз. Но у меня в институте был замечательный препод по хирургии, который плотно занимался циррозами. И я навсегда запомнила его слова, что не любой фиброз -- это цирроз. Цирроз -- это формирование соединительнотканных узлов в печени, а узлы ни на УЗИ, ни на КТ не описаны. Успокаиваю пациентку, что после лечения степень её фиброза с большой степенью вероятности, откатится на 1-2 единицы.
Так как я не делала генотипирование, а ситуация довольно критичная, я решила перестраховаться и выбрать пангенотипическую схему Софосбувир+Велпатасвир и усилить её Рибавирином для перекрытия возможной резистености. У меня уже был в практике опыт, когда пациента с фиброзом F3 и 3м генотипом пришлось перелечивать из-за неэффективности пангенотипической схемы, выводы я сделала.
Я знаю, что многие коллеги опасаются Рибавирина из-за побочных эффектов, но я начинала работать тогда, когда мы лечили гепатит С интерфероном и Рибавирином, поэтому мне не страшно ) Забегая вперёд, скажу что пациентка отлично переносила лечение. При назначении Рибавирина я контролирую общий анализ крови каждые 14 дней и при выраженном снижении гемоглобина, снижаю дозу препарата.
Уже через месяц мы видим положительную динамику -- АЛТ и АСТ пришли в норму, со слов пациентки, сил и энергии у неё стало гораздо больше. Супер, продолжаем лечение дальше.
Прошло 3 месяца и сразу по завершению курса терапии, пациентка идёт сдавать контрольные анализы. И тут мы получаем неожиданное -- положительный анализ крови на РНК вируса гепатита С! Да, такое может быть на последней неделе терапии, но не после завершения курса. Получается, пангенотипическая схема, да ещё и усиленная, не справилась? Я в недоумении была, скажу честно. Потому что заразилась пациентка давно, тогда и препаратов то ещё таких не было, чтобы вирус мог выработать к ним резистентность. Ранее противовирусную терапию она не получала.
Ну, что делать. Надо определять генотип вируса и мутации резистентности. По аналогии с ВИЧ, вспоминаю, что сразу после лечения вируса может быть слишком мало в крови для такого исследования. Объясняю ситуацию пациентке и прошу её подождать 1 месяц, чтобы вирус успел накопиться в организме -- для генотипирования и определения резистентности, вирусная нагрузка HCV должна быть более 50 000 МЕ/мл.
Однако, пациентка не могла так долго ждать и пошла сдаваться через 3 дня + сделала повторно Фиброскан, хотя я ей рекомендовала ей сделать его не ранее, чем через 6 месяцев после лечения. Присылает мне результаты: РНК гепатита С в крови количественный -- не обнаружен, фиброз F2! И вот тут я выдохнула, но не полностью, потому что окончательный вердикт можно вынести только через 12 недель после завершения курса лечения. Если вируса в крови не будет, значит, всё прошло успешно.
А вот фиброскан меня удивил, конечно. Да, я знала, что на фоне активного воспаления делать его бессмысленно, потому что цифры могут быть значительно завышены. Но у пациентки воспаление было умеренное, поэтому я не ожидала такой большой погрешности.
Вчера она прислала мне отрицательный результат анализа крови на РНК HCV. Это означает, что мы получили устойчивый вирусологический ответ и вылечили её от гепатита С. Через 6 месяцев повторим фиброскан и КТ органов брюшной полости, чтобы окончательно определиться с тактикой дальнейшего ведения и нужно ли это ведение в её случае. Эпопея длиной в полгода завершилась хеппи эндом, чему я несказанно рада!
И для всех, глубоко интересующихся темой вирусного гепатита С, прикрепляю ссылку на отличный зарубежный обучающий ресурс по теме. Он на английском языке, но переводчики браузера даже мне помогли преодолеть языковой барьер )
