Серия «Клинические случаи»

Пациент 34 лет обратился к психиатру в связи с тяжелой симптоматикой при отмене антидепрессанта. Известно, что пациент 6 лет принимал сертралин в дозе 100 мг в сутки. Лечащий врач применил попытку отмены сертралина ступенчато: убирать от 100 мг по 12.5 мг в месяц (1/4 таблетки), однако на дозе 12.5 мг (Почти в конце отмены) стал испытывать тяжелое двигательное беспокойство, которое со временем только усиливалось; стабилизация не достигалась; доксиламин назначен в дозе 15 мг на ночь, пропранолол 40 мг утром и 40 мг вечером. Такая схема эффекта не оказала.

В связи с таким тяжелым случаем направлен к другому психиатру. Предпринята попытка перехода на флуоксетин, который выводится длительное время и имеет минимальный "рикошет" синдром, но пациент его не переносит. Также эффект не возымели транквилизаторы бензодиазепины. Тогда предпринята попытка полной замены схемы.

Мужчина стал получать эсциталопрам в дозе 2.5 мг (1/4 таблетки), дифенгидрамин 50 мг, карведилол 25 мг, омепразол 20 мг, L-триптофан 500 мг. На такой схеме пациент находился 3 недели и состояние полностью стабилизировалось.

Тогда был отменен сначала эсциталопрам, отмена которого протекала почти без симптомов. Затем прекращено применение карведилола, после него - отмена L-Триптофана и в последнюю очередь отменен дифенгидрамин.

Пояснение

Карведилол - это бета-блокатор, схожий с пропранололом, но имеющий альфа-блокирующее действие, важное для снижения тревоги и улучшения сна. Направлен в том числе на снижение двигательной активности, которая стала увеличиваться под действием явления акатизии.

Омепразол кроме того, что является средством от гастрита и язвы, по своему механизму действия ингибирует ферменты цитохрома, метаболизирующие эсциталопрам в печени. Таким образом, дозировка эсциталопрама в крови пролонгируется: препарат выводится медленнее, снижая тяжесть рикошета.

L-триптофан - аминокислота - предшественник сертонина. Его применение с медикаментами группы СИОЗС (К которым относится эсциталопрам) - крайне рискованно, но в тяжелых случаях - оправдано.

Дифенгидрамин (Димедрол) - снотворный препарат с легкой противотревожной активностью и противорвотным действием. Практически не обладает другими побочными действиями и хорошо переносится.

Еще больше интересного о профессиональной психиатрии здесь: https://t.me/psychopathology_active
Канал подойдет только тем, кто интересуется психиатрией на уровне работника/студента медицины. Буду счастлив, если поддержите его своей подпиской. Обещаю - никакой рекламы :)

Мужчина 24 лет обратился к психиатру с жалобами на частые перепады настроения, которые сменились постоянной апатией и ангедонией, со слов пациента. Постоянно испытывает странные ощущения в теле: ощущает возбуждение в груди, тянущее чувство в руках и ногах; когда закрывает глаза - видит белые вспышки света и начинает чувствовать, будто глаза выкатываются из орбит.

Критика к состоянию сохранена; в ходе беседы выяснилось, что пациент стал вял, социально ограничил себя, перестал общаться с друзьями и родственниками. Состояние развивалось в течение последнего года самостоятельно, без триггеров. Эмоциональность практически отсутствует, речь крайне бедная и однообразная, не ощущает мотивации лечиться.

Клиническая картина включает в себя синдромы апатии, ангедонии, сенестопатии и аутизации. Гипотимия - выражена не ярко. Бредовая симптоматика не наблюдается вовсе. Абулия выражена в отсутствии мотивации к лечению.

Состояние предполагает тяжелое психическое расстройство шизофренического спектра, наиболее вероятный диагноз - простая форма шизофрении - F20.6. Следует исключать депрессию (симптоматика депрессии почти не выражена), шизотипическое расстройство личности (при ней дефект личности не нарастает так резко за один год), шизоаффективное расстройство (в таком случае симптомы глубокой депрессии были бы яркими), органическое поражение ЦНС или прием психоактивных веществ (наркотиков).

Последний вариант поражения ЦНС требует МРТ, так как сенестопатии - красный флаг для таких расстройств. Применение наркотиков следует исключить наркологу. Симптомы могут быть причиной эпилепсии, точнее - эпилептиформной социальной дезинтеграции с псевдогалюцинаторными приступами, что делает необходимым проведение ЭЭГ.

Вопрос о назначении нейролептиков на первом приеме остается открытым: с одной стороны, весьма вероятно органическое поражение ЦНС и с другой стороны - тяжелое быстро прогрессирующее хроническое заболевание (Нарастание таких дефектов за год - это очень быстро). Поэтому имеет смысл назначить не самый сильный, но самый хорошо переносимый нейролептик. Таковым можно считать для этого пациента - арипипразол или брекспипразол. Как важную особенность следует отметить их низкий судорожный порог, по сравнению с другими нейролептиками; это делается с целью не усугубить эпилепсию, если таковая обнаружится на ЭЭГ.

Рекомендован арипипразол в дозе 10 мг в сутки утром. Он способен стимулировать активность и снижать психоз; положительно влияет на негативную симптоматику. Однако, это не отменяет необходимости в вышеописанном обследовании.

В заключение: обследования оказались без патологий, арипипразол частично купировал симптоматику, однако, абулия и сенестопатии остались, что купируется поднятием дозировки арипипразола до 30 мг (верхний предел дозировки). Рабочий диагноз - простая форма шизофрении - F20.6.

Еще больше интересного о профессиональной психиатрии здесь: https://t.me/psychopathology_active
Канал подойдет только тем, кто интересуется психиатрией на уровне работника/студента медицины. Буду счастлив, если поддержите его своей подпиской. Обещаю - никакой рекламы :)

Пациент 33 лет обратился к психиатру с жалобой на состояние слабости и снижение силы воли. Ему стало трудно выполнять какие-либо задания, заниматься своими увлечениями: как только он начинает их реализовывать - пропадает желание это делать, любое движение делается через силу. Ему кажется, что ни одно действие не приносит ему радости, кроме еды и сна. Сексуальное желание имеется, но с началом процесса полового акта он сразу теряет силы и становится неспособен его завершить.

Все проблемы начались спонтанно три месяца назад и с тех пор только нарастали. Самостоятельно принимал седативные препараты (Хлоропирамин, валерьяны экстракт), эффект был слабый: состояние сниженной энергии стало более растянутым на день, но менее выраженным.

Состояние расценено как депрессивный эпизод легкой степени. Преобладает астеническое состояние.

Назначено лечение - сертралин 50 мг утром, пирацетам 800 мг утром, гидроксизин 25 мг вечером. Назначено исследование уровня витаминов B и D крови; общий анализ крови и мочи; ЭКГ и гормоны щитовидной железы; уровень йода.

Через три недели пациент пришел на повторный прием: обнаружен дефицит витамина D. Сертралин, пирацетам продолжать, гидроксизин - отменить. Назначен витамин D в капсулах по 5000 МЕ в сутки в течение месяца.

Еще больше интересного о профессиональной психиатрии здесь: https://t.me/psychopathology_active
Канал подойдет только тем, кто интересуется психиатрией на уровне работника/студента медицины. Буду счастлив, если поддержите его своей подпиской. Обещаю - никакой рекламы :)

Пациент 22 лет поступил в стационар, доставленным родственниками в состоянии психомоторного возбуждения. Родные отмечали изменения в мужчине на протяжении последнего года: ему казалось, что мир теряет краски, пациент мог часами ходить по комнате, убеждал окружающих в том, что за ним следят соседи с помощью специального лазера.

В приемном покое пациенту дали хлорпромазин 400 мг и феназепам 1 мг. Тогда пациент стал контактным и рассказал о том, что его преследуют разные люди; ему кажется, что его мысли могут читать окружающие люди; пациент верил в то, что он "Волшебник" и приходит людям во снах.

За последний год родственники характеризовали пациента как потерянного и эмоционально опустошенного.

Поставить конкретный диагноз оказалось затруднительно: перемешивание симптомов с параноидными идеями и негативных симптомов в виде уплощения настроения и эмоционального опустошения - дают основание поставить на первое время острое полиморфное психотическое расстройство F23.

Пациенту был назначен хлорпромазин 400 мг и бипериден 4 мг на время пребывания в стационаре; однако, хлорпромазин вызвал сонливость, трудности в передвижении, шаркание по полу. Повышать дозу биперидена не стали. Далее он был отправлен в дневной стационар, где хлорпромазин заменили на карипразин и состояние пациента улучшилось; уровень здоровья "Как до болезни" был восстановлен. Бипериден отменен полностью.

Через пол года если состояние будет повторяться - следует двигать диагностику в сторону хронического расстройство (Формы шизофрении). В таком случае прием препаратов будет идти не менее 3 лет.

Еще больше интересного о профессиональной психиатрии здесь: https://t.me/psychopathology_active
Канал подойдет только тем, кто интересуется психиатрией на уровне работника/студента медицины. Буду счастлив, если поддержите его своей подпиской. Обещаю - никакой рекламы :)

Для постоянных читателей!
В моем телеграмм канале в закрепленных сообщениях теперь размещена моя авторская аналитическая обзорная работа по акатизии. При желании - можно скачать и читать без ограничений.
Для постоянных читателей!

Пациент 45 лет обратился к психиатру с жалобами на плохой сон: спать не хочет, уснуть долгое время не может, просыпается рано; последний месяц - спит по 3-5 часов в сутки. В течение дня испытывает сильную тревогу, ощущение возбужденность, при этом - аппетита почти нет, стал социально отгораживаться от людей.

Добавляет, что длительное время страдает гипертонической болезнью (С 33 лет установлен диагноз). Симптомов по поводу этого состояния не наблюдает; принимает регулярно бисопролол по 15 мг в сутки.

Психиатр предположил, что депрессия связана с длительным применением бисопролола в большой дозировке. Он запрашивает телемедицинскую консультацию кардиолога для пациента, в ходе которой дозу бисопролола принято снизить до 7.5 мг и дополнить лечение валсартаном по 40 мг 2 раза в сутки; рекомендована ЭКГ, мониторинг АД и прочие "рутинные" анализы.

Дополнительно психиатр назначает тразодон с 50 мг с подъемом до 150 мг на ночь. В ответ на применение препарата на дозе 100 мг у пациента появляется акатизия: беспокойство, ощущение вытягивания ног, частые бесцельные хождения по дому.

Психиатр снова запросил консультацию кардиолога с учетом новых анализов: все анализы и исследования в норме, кроме витамина D в крови, который оказался в дефиците.

Учитывая все обстоятельства врачи принимают решение продолжать тразодон на дозе 100 а затем 150 мг, заменить бисопролол на пропранолол в дозе 60 мг 2 раза в день и назначить валсартан в дозе 20 мг 2 раза в сутки с подъемом до 40 мг 2 раза в сутки. Дополнительно витамин D3 по 3000 МЕ в сутки.

На этой схеме пациент чувствует себя хорошо. Акатизия больше не беспокоит, жалоб на ССС нет, сон нормализовался в течение недели после начала текущей схемы.

Описание протекших процессов:
Бета-блокатор бисопролол слабо проникает через ГЭБ, но все же способен это делать в высоких дозах. Блокада норадреналина вызывает снижение двигательной активности в течение дня и постепенно ведет к депрессии, снижению сил, мотивации, эмоциональности. Этот препарат также не благоприятен для серотонина и мелатонина, чьи рецепторы он блокирует.

В связи с тяжелыми симптомами инсомнии требуется дополнительная терапия в виде седативного антидепрессанта, вызвавшего в последствии акатизию. Для ее купирования применяется новый неселективный бета-блокатор, который оказывается эффективен, но для снижения дозы бета-блокатора добавляется валсартан, который не воздействует на ЦНС.

Еще больше интересного о профессиональной психиатрии здесь: https://t.me/psychopathology_active
Канал подойдет только тем, кто интересуется психиатрией на уровне работника/студента медицины. Буду счастлив, если поддержите его своей подпиской. Обещаю - никакой рекламы :)

Для постоянных читателей!
В моем телеграмм канале в закрепленных сообщениях теперь размещена моя авторская аналитическая обзорная работа по акатизии. При желании - можно скачать и читать без ограничений.
Для постоянных читателей!

Для постоянных читателей!
В моем телеграмм канале в закрепленных сообщениях теперь размещена моя авторская аналитическая обзорная работа по акатизии. При желании - можно скачать и читать без ограничений.
Для постоянных читателей!

Пациент мужчина 22 лет по скорой поступил в стационар в связи с попыткой самоповреждения. Длительное время лечился от депрессии средней тяжести различными препаратами: сертралин, кломипрамин, вортиоксетин, пароксетин. Лечение было без эффекта.

В стационаре пациенту внутривенно вводили кломипрамин (Из расчета 100 мг капельно за 3 часа в сутки) и препарат - оланзапин 5 мг. Через 2 недели пациент стал контактным и рассказал о своих жалобах, побудивших его к самоповреждению.

Последние 2 месяца пациент принимал сертралин 150 мг в сутки и ощущал возбужденность в нижних конечностях; ощущение растяжения, дискомфорта. Нагрузки на ноги давали облегчение, но ненадолго. Лечащий врач расценил состояние как усугубление депрессии и заменил сертралин на паросетин 20 мг. Жалобы стали беспокоить еще сильнее.

Далее пациент был направлен в амбулаторий ПНД, где были выписаны кломипрамин 100 мг в сутки внутрь и оланзапин 5 мг. Добавлен пропранолол 60 мг утром и 60 мг вечером.

В ответ на лечение - ощущение беспокойства в ногах снизилось, но от пропранолола давление падало до 80/60 и пульс снижался до 40. Это стало основанием для замены пропранолола на амантадин в дозе 400 мг.

Применение нового препарат не возымело эффекта, тогда врач отменил амантадин и назначил клонидин 0.15 мг в сутки и миртазапина. Состояние стабилизировалось и жалобы на беспокойство дезактуализировались.

Состояние, приведшее к самоповреждению - это акатизия, возникшая на фоне антидепрессантов, в свою очередь препарат пароксетин является его главным провокатором среди антидепрессантов.

Лечение акатизии потребовало нестандартных решений в виде клонидина и миртазапина в комбинации.

Пациента ждет длительное лечение: не менее 1 года приема антидепрессантов, нейролептиков и корректоров.

Еще больше интересного о профессиональной психиатрии здесь: https://t.me/psychopathology_active
Канал подойдет только тем, кто интересуется психиатрией на уровне работника/студента медицины. Буду счастлив, если поддержите его своей подпиской. Обещаю - никакой рекламы :)

На прием к психиатру доставлен мужчина 41 года. Доставила жена. Она же сообщает, что за один день поведение мужа резко изменилось: он перестал помнить свое имя, имя своего лучшего друга; не помнит, как играть на гитаре (Занимался музыкой последние 25 лет). При этом, пациент демонстрирует идеальную память: запоминает практически все, что говорил и видел в четких деталях.

При том, мужчина не может назвать ничего из того, что описывает его самого как личность: не может рассказать о себе, своем характере; не помнит возраст и личную информацию, но способен рассказать о своем детстве в деталях. На осмотре - (Других) неврологических проблем нет, но требуется осмотр неврологом.

Установить однозначный диагноз врач не смог, ограничившись формальным: Диссоциативная амнезия - F44.0.

Состояние может быть запущено органическим поражением мозга: инсульт, травма. Для этого нужно провести МРТ головы, ЭЭГ. Также вероятно, что состояние стало следствием какой либо психотравмы, о которой не в курсе жена.

Тяжелая диагностическая проблема требует консилиум, где будут обсуждаться следующие вероятные заболевания (Если на МРТ и ЭЭГ ничего нет):
- Диссоциативная фуга;
- Транзиторная глобальная амнезия;
- Амнезия сложного генеза;
- Органическое заболевание без отклонений на функциональной диагностике.

Медикаментозное лечение практически без перспектив, но возможно применять ноотропы - винпоцетин 30 мг в сутки, витамины В и глицин 1000-2000 мг в сутки. Стимулирующие препараты применять не стоит из-за риска ухудшения.

Немедикаментозное лечение основано на ограничении стресса на пациента: помещение его в уютную и спокойную обстановку. Вопрос о госпитализации может решаться с учетом мнения жены: способна ли она обеспечить эти условия на ближайшие 1-3 месяца.

Еще больше интересного о профессиональной психиатрии здесь: https://t.me/psychopathology_active
Канал подойдет только тем, кто интересуется психиатрией на уровне работника/студента медицины. Канал создан совсем недавно, буду счастлив, если поддержите его своей подпиской. Обещаю - никакой рекламы :)