Лига врачей

С Вами врач-педиатр и врач скорой помощи, расскажу о том, с чем вызывали пациенты последние 2 недели:

1) Самый интересный случай - девочка 7 лет, повод для вызова скорой помощи - "плохие анализы"...

Честно сказать, повод такой себе, и этим должны разбираться педиатры амбулаторно, хотя есть одно "НО" - это уже не впервые, когда вызывают из-за плохих анализов без каких-либо других жалоб, и каждый раз я отвозил этих детей в больницу! И в этот раз случай не был исключением...

При осмотре девочка абсолютно здорова, жалоб нет, но в анализе крови лейкоциты 35 тысяч (норма до 10-11), и эозинофилов 69% (норма до 5%). А это значит либо аллергия, либо паразиты, не исключено и заболевание крови!

Взял контакты мамы и дня 3-4 дня думали, в чём же дело... В итоге оказался трихенеллёз, либо описторхоз (окончательно диагноз затрудняются поставить врачи в стационаре), но всё-таки в склоняемся в сторону трихенеллёза, так как девочка любит покушать медвежатину!

Про это позже напишу более подробный отдельный пост.

2) Девушка 19 лет - вызов в общественное место - боль в животе.

Живот болел над пупком - больше похоже на гастрит/язву. Со слов (да и глядя на гримасу) боль была очень сильная, прям "кинжальная", которая возникла спустя 10-15 минут после приёма пищи утром на работе. А полтора года назад на ФГДС опять же со слов пациента поставили "что-то пред-язвенное" (скорее всего эрозивный гастрит). Плюс к этому у мамы язва желудка - есть семейная предрасположенность.

Поставил предварительный диагноз "язвенная болезнь желудка, перфорация" и повёз в хирургию.

*А ещё это могло быть начало аппендицита! Он как раз начинается вверху живота и затем боль "спускается" в правую подвздошную область (ближе к правой ноге).

Хочу напомнить, что когда мы подозреваем что-то серьёзное с животом (аппендицит в частности), то нельзя пить обезболивающее (можно только но-шпу). И ещё нельзя кушать и пить до того момента, пока не разрешит врач. Мало ли понадобится экстренная операция - нужен будет наркоз. И нехорошо, если содержимое желудка в самый неподходящий момент захочет выйти наружу...

И в этом случае необходимо было обратить больше внимания на свой желудок - заняться лечением и убедиться на повторном ФГДС (хотя бы через 9-12 месяцев), что всё в порядке.

3) Ещё один вызов - ребёнок 1.5 года, травма головы. Приезжаю - никаких следов травмы нет, гематомы нет, признаков сотрясения головного мозга тоже нет. Ребёнок просто поплакал 5 минут и успокоился. Травма случилась следующим образом: гуляли во дворе, прилетело мячом по голове. Будь это обычный ребёнок, я бы оставил их дома, но у них наставление от невролога, что при любой травме головы обязательно необходимо ехать в больницу, так как ребёнок родился недоношенный - а в этом случае нервная система - это слабое место. Отвёз в больницу с черепно-мозговой травмой - по итогу ничего страшного не оказалось - благополучно уехали с больницы домой.

В обычной ситуации, когда ребёнок полностью здоров и нет проблем по неврологии - ехать в больницу нужно лишь при сотрясении головного мозга или при необходимости хирургического вмешательства (например, нужно рану зашить).

Признаки сотрясения: нарушение сознания, непривычное поведение, вытекание жидкости из уха, нарушение координации и походки, судороги, головная боль, рвота, гематома (кроме лобной - она относительно безопасна).

4) Один из взрослых вызовов - мужчина 55 лет, на работе очередной предрейсовый осмотр - пульс 40 в минуту…

Приезжаю - пульс уже 70, давление 130/80, на ЭКГ встречаются экстрасистолы. Жалоб вообще никаких, самочувствие хорошее.

Но раз уже обнаружено событие такого редкого пульса (в течение нескольких минут со слов медика медпункта), то ничего не поделаешь… На рабочую смену не дашь добро - вдруг что случится, медика такого в тюрьму… И домой просто так не отправишь с таким редким пульсом.

Но на самом деле всё оказалось хорошо, хоть и пришлось везти в больницу пациента без жалоб, чтобы юридически прикрыть свой зад…

5) парень 19 лет, повод для вызова - температура 39.5, в гостинице.

Оказалась типичная ангина, которую вполне  поставишь - не ошибёшься, взглянув на миндалины - не просто пара белых точек, а чуть ли не вся миндалина в гною, что наблюдаю относительно не часто.

Но здесь нужен был терапевт, чтобы назначил антибиотик, так как скорая не назначает лечение, а только оказывает неотложную или экстренную помощь, либо госпитализирует (я сделал укол от температуры)

Парень приехал с Дальнего Востока на самолёте по рабочим вопросам - командировка, и на следующий день слёг. Конечно, работать, да и куда-то выходить за территорию своего номера не стоит хотя бы 3 дня приёма антибиотика, пока не нормализуется температура. А если строить из себя героя и с 39.5 мотаться по городу - так и в больницу загреметь не трудно.

6) Амбулаторно (как педиатр, а не как врач скорой помощи) вызывали на температуру + сыпь, ребёнок 1.5 года. Оказалась розеола-вирусная инфекция. Первые 3 дня была температура до 39.5, затем спала до 37.5-38, и появилась сыпь. Маму как раз смутила именно сыпь, и совершенно правильно, так как в этом случае действительно нужен осмотр врача (2 аллергических пятнышка на теле за "сыпь" не считаем).

7) Амбулаторно вызвали - пареньку 12 лет, насморк в течение месяца, и уже почти целый месяц капают в нос сосудосуживающие. Началось всё с временного переезда к родственникам, у которых есть кот. Пока что думаем об аллергическом рините - назначил соответствующее лечение. Не исключено заболевание ЛОР-органов, хотя в меньшей степени об этом думаю, так как все эти лимфоидные проблемы (аденоиды, хронический тонзиллит) обычно характеры для более младших детей. И к тому же парень сам по себе аллергик, а аллергический ринит из всех остальных аллергических заболеваний, как раз характерен ближе к подростковому возрасту.

Но здесь важно обратить на злоупотребление сосудосуживающими! Очень важно немедленно прекратить их использовать, какой бы сильной не была заложенность, иначе возникнет "привыкание". К тому же, один из родственников ребёнка уже несколько лет "ходит с бутыльком" капель в нос (сосудосуживающих), и без них жизни своей не представляет!
По этому поводу тоже дал свои предварительные рекомендации: перейти на детские дозировки сосудосуживающих, начать капать назонекс, и отправил к ЛОР-врачу.

Было ещё множество вызовов с ОРВИ/температурой/кишечной инфекцией (и на скорой и амбулаторно), все похожи один на другой, обычная рутина…

Проблема деликатная, возникает обычно во взрослом возрасте, но случается и у молодых.
В возрасте старше 60 лет данная ситуация беспокоит от 38 до 70% женщин.

Недержание мочи очень сильно ухудшает качество жизни. Может быть причиной проблем в интимной жизнииз-за подтекания мочи во время полового акта. Многие женщины с данной проблемой стесняются обратиться к врачу и рассказать о ней.

Недержание мочи можно разделить на несколько типов.
Стрессовое недержание мочи – возникает из-за слабости сфинктера и проявляется в виде подтекания мочи при наполненном мочевом пузыре при повышении внутрибрюшного давления. Моча выделяется при кашле, чихании, физической нагрузке, без позыва к мочеиспусканию.

Гиперреактивный мочевой пузырь. Связан с избыточным сокращением детрузора – мышечной оболочки мочевого пузыря. В результате его чрезмерной активности возникают непроизвольные сокращения и подтекание мочи происходит при неполном мочевом пузыре, по пути в туалет, могут быть частые позывы к мочеиспусканию при практически пустом мочевом пузыре.

Смешанные формы – сочетание стрессового и гиперреактивного типов недержания.

Другие формы могут быть связаны с атрофическими изменениями слизистых и уретры, инфекцией мочевыводящих путей, системных причин (рак, неврологические причины)

Первым этапом в лечении недержания мочи является рекомендация модификации образа жизни. Снижение массы тела, уменьшение потребления жидкости, в первую очередь за счет уменьшения потребления кофеина, алкоголя, газированных напитков, уменьшение употребления жидкости перед сном. Важно стараться избегать запоров, запланированно опорожнять мочевой пузырь, тренировать мышцы тазового дна (упражнения Кегеля) и мочевой пузырь. При атрофии слизистых может иметь эффект применение местного эстрогена.

При стрессовом недержании мочи эффектом обладает использование гинекологических пессариев и оперативное лечение. Как один из вариантов – установка урослинга – когда через влагалище под уретрой проводится сетчатый протез, поддерживающий ее заднюю стенку. Такие операции обычно проводятся в гинекологических отделениях и за направлением вы можете обратиться к врачу акушер-гинекологу.

Лечение гиперреактивного мочевого пузыря обычно медикаментозное – используются две группы препаратов: антихолинергические и бета-адреномиметики. Последние представлены одним препаратом – мирабегрон. Группа антихолинергических препаратов более обширна – дарифенацин, фезотеродин, оксибутинин, солифенацин, толтеродин, троспия хлорид. Лечением данного типа недержания обычно занимается врач уролог, и за назначением препаратов необходимо обращаться к нему. При смешанных формах лечением могут заниматься оба специалиста и лечение будет комплексным.

Поймите, что не нужно терпеть неудобства. Современная медицина может помочь в большинстве случаев.

ТГ https://t.me/docalimova
ВК https://vk.com/doc.alimova
Дзен https://zen.yandex.ru/id/61f67b1c0646210d28ad31ad

Тут личный опыт.
В педиатрии так: есть детские хирурги только поликлиники (изначально ушедшие туда после ординатуры)- они мало отличаются от участковых педиатров. Работать не любят и не умеют от слова совсем. Нихера в большинстве своём не знают, не понимают, даже часто швы снять не могут не говоря уж об операциях. В ординатуре может быть стояли рядом с операционным столом.
Но очень любят деньги: сейчас профосмотры детей в садиках и школах очень хорошо оплачиваются. Также часто работают в военкоматах (точнее подрабатывают). Зарплата легко за сотку в месяц в каком-нибудь уездном городке. Рабочий день с 9 до 14-при этом 3 дня в неделю заняты на «жирных» профосмотрах.

Вторая категория-это врачи детские хирурги стационара. Работают в операционной много и часто с дежурствами. Часто имеют дело с тяжелыми пороками развития детей и новорождённых. Могут соперировать ребёнка весом 1,5 кг и потом выходить его (конечно при содействии анестезиологов-реаниматологов, микропедиатров и ещё кучи народа). На них врачи «полуклиники»скидывают всё что можно. Эти стараются фигнёй не страдать. Иногда конечно совмещают с поликлиникой-но на профосмотрах не работают ибо надо быть утром и в операционной и на осмотре. Основное время проводят в стационаре.
И есть ещё третья кагорта докторов в детской хирургии. Кто работал в стационаре-а на пенсию или по здоровью ушёл в поликлинику. Часто сохранили знакомства в больнице и имеют огромный опыт, к сожалению мало применимый в поликлинике…

Моя группа ВК https://vk.com/doctoralexeeva

Почему хирург гордится приставкой ОПЕРИРУЮЩИЙ?

Как вообще бывает так, что хирург и не оперирующий?

Что это вообще такое?

Увы, не все хирурги оперируют. Даже те, кто оперируют, могут делать одну-две операции в течение всей карьеры и все. К сожалению обстоятельства таковы, что большинство таких в поликлиниках.

Пациент, когда приходит к хирургу, врядли задумывается оперирующий он или нет.

А современная жизнь с тяжёлой работой и большой ответственностью формирует перекос хирургии в сторону небольших, но очень дорогих операций. У таких операций минимальное количество осложнений, а если они и разовьются - лечатся таблетками, свечками и мазями, но долго.

Когда сам оперируешь, есть свое собственное восприятие патологии. Знаешь множество нюансов оперативной техники, что позволяет глядя на пациента и его анализы сделать вывод о способе операции, о возможных осложнениях и нюансах операции, которые могут произойти у данного конкретного пациента.

Глаз невольно обращает внимание на анатомические особенности пациента. Например, некоторых пациентов проще оперировать "через прокольчики", а иногда, при пупочной грыже, проще сделать один маленький разрез, рубец после которого втянется в пупок и будет незаметен, чем делать несколько разрезов для установки сетки сбоку.

Иногда возникает идея скомбинировать доступ таким образом, чтобы устранить несколько диагнозов в течение одной операции. Например, устранить пупочную или паховую грыжу при удалении желчного пузыря.

Также оперирующий хирург меньше боится пациента. Я думаю вы замечали разницу при осмотре именно оперирующего хирурга.

К некоторым вещам, например, общему анализу крови с повышенным СОЭ, он относится легче. На некоторые наоборот больше обращает внимание, например, объем живота, расстояние между грыжевыми воротами и костными выступами и т.п.

Да и осматривает такой хирург больного увереннее, говорит чётко и лаконично и итог консультации - это надо или нет оперировать и каким методом.

Наблюдаю у оперирующих хирургов низкий интерес лечить больных, если их не надо оперировать.

Мне действительно интересно ваше мнение:

1. Задумываетесь ли вы перед вами оперирующий хирург или нет?

2. Обращали ли вы внимание на разницу между осмотром оперирующего хирурга и неоперирующего врача?

Мой паблик ВКонтакте:

https://vk.com/hirurg_perm

Сегодня я расскажу про остеопороз.

Остеопороз
– это потеря минеральной плотности
костной ткани, когда кости становятся
более хрупкими и возрастает риск
переломов.

Стадия до
развития остеопороза, когда только
начинается потеря костной массы
называется остеопения.


Факторы риска
развития остеопороза.
1. Курение
сигарет
2. Низкая
масса тела (менее 58 кг)
3. Ревматоидный
артрит
4. Длительный
прием глюкокортикостероидов
5. Нетравматичные
или малотравматичные переломы в прошлом
или у родственником первой линии. К
малотравматичным переломам относят
падение с высоты собственного роста.
6. Ранняя
менопауза
7. Злоупотребление
алкоголем (более 3 порций в день).
8. Сахарный
диабет
9. Хронические
заболевания печени.
10. Нелеченные
гипертиреоз или гиперпаратиреоз
11. Хроническое
недоедание
12. Болезни,
сопровождающиеся нарушением всасывания.

Если у вас
есть данные факторы риска, особенно
если их несколько — вы в группе риска.

Методом
диагностики остеопороза является
проведение рентгенологической
остеденситометрии бедра и позвоночника.
На рентгеновских снимках оценивается
плотность костной ткани и будет прописано
2 критерия – Z и Т.

Z критерий –
это сравнение полученной плотности
костной ткани с средней плотностью
человека данного возраста. Он применяется
для оценки плотности костной массы у
более молодых людей.

Для возраста
менопаузы более важен Т-критерий, который
сравнивает плотность костной ткани со
средней плотностью молодого здорового
человека. Чем ниже Т-критерий, тем выше
риск перелома.
Нормальное значение
Т-критерия составляет от+1 до -1, при
остеопении от находится в рамках от
-1,1 до -2,4, а все что ниже -2,5 – говорит об
остеопорозе.

Для расчета
риска переломов разработан онлайн-калькулятор
FRAX, с помощью которого можно рассчитать
10-ти летний риск переломов как используя
результаты остеоденситометрии (дает
более точный расчет), так и без него.

Профилактика
остеопороза.
Прием витамина
Д3 в дозе 1000-2000 МЕ и употребления кальция
с пищей и/или в виде добавок в дозе 1200
мг/сут. Таблицы с содержанием кальция
в продуктах питания в большом количестве
есть в интернете. Пользуясь ими можно
примерно посчитать количество съедаемого
кальция, и при необходимости начать
принимать добавки. Помимо кальция и
витамина Д3 важно достаточное
сбалансированное питание, с обязательным
использованием продуктов, содержащих
белок. Другими важными моментами являются
отказ от курения и употребления алкоголя, физическая активность.
Физическая активность рекомендована
не менее 30 минут не менее 3 раз в неделю.
Важна регулярность и непрерывность
физической нагрузки, так как при ее
прекращении эффект быстро теряется.

Поведение,
направленное на снижение риска падений
и переломов. Состоит в
организации домашнего пространства –
уменьшить количество мебели, шнуров об
которые можно запнуться и упасть. Ванную
комнату лучше оборудовать ручкой и
противоскользящими ковриками. Стараться
не ходить по скользким дорожкам, в плохо
освещенных и малознакомых местах.
Регулярно проверять зрение и менять
средство коррекции при необходимости.

Препараты,
которые могут повышать риск развития
остеопороза – глюкокортикостероиды,
гепарины, некоторые антисептические
препараты, ингибиторы ароматазы,
используемые для лечения рака молочной
железы (летрозол, анэстрозол).

Лечением
остеопороза занимается врач эндокринолог
и частично гинеколог. Оно может включать
следующие препараты:

1. Бисфосфонаты
(алендронат, ризендронат, золендроновая
кислота). Применяются в зависимости от
препарата раз в день, раз в неделю, раз
в месяц или раз в год.

2. Селективные
модуляторы эстрогеновых рецепторов
(ралоксифен, тамоксифен).

3. Менопаузальная
заместительная терапия.

4. Деносумаб
– антитело против белка, участвующего
в разрушении клеток кости.

ТГ https://t.me/docalimova
ВК https://vk.com/doc.alimova
Дзен https://zen.yandex.ru/id/61f67b1c0646210d28ad31ad

Пару недель назад на очередной суточной смене на детской бригаде частной скорой помощи поступает вызов: девочка 3 года, температура 39.

Приезжаю на адрес, вижу мега уставшую маму, у которой дёргается глаз от всего происходящего, даже нарушение внимания и концентрации наблюдалось у неё.

История такая - прилетели с отдыха сегодня, температура на фоне приёма антибиотика уже восьмой день. Ребёнок испытывая страдания доставляет их и своей маме, которая не спит всю эту неделю и ни моральных, ни физических сил не осталось.

Госпитализировать пришлось по ОМС, так как их полис ДМС не включал госпитализацию. Адрес вызова - Лен. область, но если есть городская Питерская прописка, то могут дать добро на госпитализацию в городе, а не в области.

Спрашиваю у мамы - есть ли прописка у ребёнка в городе?

Отвечает, что есть и даже называет адрес. Я сообщаю об этом диспетчеру госпитализаций, и мне дают разрешение везти девочку в одну из городских больниц.

Приезжаем - и первым делом педиатр приёмного отделения спрашивает про рвоту/диарею…

И тут мама выдаёт, мол была один раз рвота во время температуры 39.5, когда пытались дать нурофен (мне про рвоту и диарею ни слова не сказали во время опроса)…

Услышав этот ответ, доктор приемника даже не притронулся к ребёнку и сказала: «это кишечная инфекция, везите в другую больницу, я даже смотреть не буду».
*Рвота при высокой температуре, да еще когда суют приторный сироп-лекарство - обыденная ситуация, и это не является кишечной инфекцией.

*Я диагноза кишечной инфекции не ставил, значит врач как минимум обязан принять с тем, с чем доставили, а затем, при необходимости, оформить перевод.
*страховая и диспетчер госпитализаций дали команду оставить пациента в стационаре, поэтому я без их разрешения не мог куда-либо отвезти в другое место.

В ответ на отказ принять пациента, я попросил написать об этом в моей карте, что осмотр и опрос не провела, принимать пациента отказываюсь в связи с однократной рвотой на фоне высокой температуры, поставить подпись и печать. В ответ «фыркнула» и сказала, мол ладно оставляйте, но я их всё равно даже поднимать в отделение не буду, и прождут минимум часа 4 (всё это в присутствии той самой мега уставшей мамы)… Ясное дело, у мамы еще чуть-чуть и нервы сдадут.

В итоге оставляю пациента, врач приёмника оформляют их.

Возвращаюсь в машину - смотрю - а в машине выдернут шнур-прокладка от стекла. По дороге не смогла уследить за ребёнком, что чуть стекло не выдавили… Но это ладно, быстро починили, не обижаюсь))

Спустя 15 минут звонок на рабочий телефон с приёмного отделения больницы (диспетчер перевёл звонок на меня), откуда только что уехал. Слышу из трубки откровенный наезд со словами, что я дно, а не врач, работать не умею, будут писать жалобу (мои же коллеги на меня жалобу…). И сверху добавила, что я совершенно не разбираюсь в педиатрии и в детских инфекциях, и порекомендовала вернуться в ВУЗ доучиться (видимо, совсем доктор устала от своей работы и выгорела, раз до такого опускается).

Оказывается, что у ребёнка нет никакой городской прописки, мама ребёнка просто… Обманула... Чтобы поехать в город, а не в область в больницу.

Мой косяк в том, что я не проверил документ с пропиской. Не привык, что с таким делом могут обманывать, до этого момента всегда говорили правду.

И в то же время можно понять абсолютно всех:

Маму, которая была реально уставшая и вся на нервах - поэтому "ошиблась в показаниях".

Меня - не так уж часто (впервые за всё время) пациенты врут о прописке.

Врача приёмного отделения - ну вот правила такие, что как слышат слово "рвота/диарея" - сразу перевод - а это значит кучу бумажек лишних заполнять.

Вот такая история не совсем адекватная получилась, но, благо, такое случается крайне редко!

Мои ТГ и ВК:
https://t.me/doctor_andriyanov
https://vk.com/doctor_andriyanov