Лига врачей

Когда работал в участковым педиатром, случилась одна очень интересная история...

В один момент, для экономия бюджета, ввели у нас правило - выписывать анализы только по талончикам (это обычная бумажка размером ~2х2, где написан название анализа - и никакой печати или другой подписи нет). И каждому педиатру давали ограниченное количество этих самых талочников...
*Идея заключалась в том, что перестанут налево и направо выписывать анализы - может, получится сэкономить...

На общий анализ крови - мне вполне хватало, но вот на биохимический анализ крови - за полтора месяца мне не достался ни один талон... А этот анализ необходим как минимум 5-7 пациентам "на постоянку", дабы бдить за течением заболевания, которое поражало печень/почки или следить за динамикой других хронических заболеваний. И иногда появлялась необходимость здесь и сейчас сдать биохимию, чтобы понять, чем заболел пациент (острое заболевание).

Моему возмущению не было предела... Почему я не могу использовать в своём арсенале такой мега необходимый (хоть и не часто) анализ... От этого страдает и качество/своевременность оказания медицинской помощи - пациенты в конкретном минусе.

Но куда попрёт молодой врач против системы?

Разговоры с заведующей/лабораторией не увенчались успехом...

И тут в моей голове появилась следующая коварная мысль:

Чтобы бороться с системой, нужно использовать эту самую систему...

Одной из мам ребёнка, который реально нуждался в сдаче данного анализа с определённой регулярностью (врождённая инфекция была - довольное тяжёлое заболевание) я говорю следующее: "А напишите-ка письмецо в минздрав и фонд ОМС, мол Вашему ребёнку положено сделать анализ, но услугу поликлиника не предоставляет..."

*Подмечу, что это бойкая женщина, боролась за права - и правильно делала, но со мной при этом в прекрасных отношениях.

И что Вы думаете? Она написала письмо в пятницу, а уже в понедельник ко мне приходит старшая медсестра с известиями, что с этого дня можно снова назначать анализы столько, сколько необходимо...

Конечно, я сразу же написал этой маме о "победе", и теперь весь район, который прикреплён к нашей поликлинике, будет благодарен ей, если бы знал такого героя в лицо!

Да, вот такой я хотел помочь пациенту и вот такой борец с системой, но есть одно "НО":
Если посмотреть на ситуацию глазами моего начальства/коллег - я поступил неправильно, и с самого начала это понимал (до сих пор не уверен, нужно ли было так делать)...
К тому моменту у меня уже не совсем хорошие отношения были с заведующей (об этом писал в предыдущих постах). И, конечно, нагоняй за такое действие я получил, так как ей пришлось разбираться с кучей бумажек по поводу отписки по данной жалобе... И хотя я просил эту маму никому ни слова не говорить, но заведующая сразу же поняла, что к чему - женщина она не глупая, но, к сожалению, ей бороться с системой просто нельзя на такой должности - и я это прекрасно понимаю, поэтому личных претензий не имел.

Мои ТГ и ВК:
https://t.me/doctor_andriyanov
https://vk.com/doctor_andriyanov

В последних постах, где затрагиваю тему вакцинации, неоднократно просили рассказать:
А что делать, если в поликлинике нет необходимой нам вакцины, но привиться всё-таки хотим?!

Расскажу о том, а можно ли вообще купить вакцину за свои деньги в аптеке, чтобы потом её сделали в поликлинике, и как правильно это всё организовать.

Всё, о чем буду говорить дальше, основано на:
Федеральном законе № 157 "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней".

СанПиН "Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней".

*Мой пост касается граждан России, для других стран данные законопроекты не подходят, нужно разбираться с Вашим местным законодательством по этому вопросу.

Для начала обсудим, а в каких случаях вообще может понадобиться самостоятельно покупать вакцину:

1) Хотите сделать "необязательную" прививку, которой нет в наличии в поликлинике (например, ветряная оспа или менингококк, ротавирус и др.).

2) Хотите сделать более безопасный вариант прививки (например, пентаксим, а не АКДС) - но её тоже нет в поликлинике.

3) Иногда бывают проблемы с поставкой в поликлиники даже "обязательных вакцин", но в аптеках они могут быть в наличии.

В чём заключается сложность при самостоятельной покупке:

В первую очередь, это нарушение холодовой цепи (способ хранения и транспортировки), из-за чего вакцина становится непригодной для использования. Поэтому важно использовать термоконтейнеры (это написано в СанПиН).

Во-вторых, не все поликлиники могут иметь опыт работы с самостоятельно купленными вакцинами, и Вам могут просто отказать (это незаконно).

Поэтому сначала нужно узнать, сделают ли Вам без каких-либо проблем и споров прививку таким образом или нет. Плюс доктор дополнительно подскажет и напомнит, как организовать весь этот процесс.

Теперь самое главное - порядок действий, чтобы сделать самостоятельно купленную прививку:

1) В аптеке заказываете или приходите и оплачиваете уже имеющуюся вакцину.

*Не забираете её у них сразу! Пускай остаётся на хранение в аптеке до того дня, когда запланирована вакцинация (если покупаете заранее, а не день в день). В этом случае заключают договор хранения - и затем по чеку и по этому договору получаете вакцину.

*Если сразу не оплатить вакцину, то, возможно, в день вакцинации её уже не будет в наличии.

2) В день вакцинации важно убедиться, что ребёнок точно не болен. И затем идём в аптеку за нашей вакциной.

Важно, чтобы сделали отметку о том, в какой день и в какое время Вам выдали препарат.

3) Используем термопакет. В некоторых аптеках выдают специальный термопакет с хладоэлементом (который сами ни в коем случае не открываем) - и с этим пакетом идём в поликлинику. Но не в 3-х часовую очередь к педиатру, а прямиком в прививочный кабинет, чтобы этот пакет пометили и поставили в термостат. После этого можно расслабиться и спокойной себе сидеть в очереди, не волнуясь, что с вакциной что-то случится...
Даже если у нас есть специальный пакет с хладоэлементом - это всё-таки временная мера, предпринимаемая для транспортировки - помним об этом.

*По поводу времени транспортировки - если в ближайший час Вы успеваете добраться от аптеки до поликлиники - всё хорошо. Если немного задержались - всё ещё ничего страшного. Но если Вы 3 часа по жаре в 30 градусов и с этим пакетом добирались через весь город в жарком и душном автобусе - такого лучше избежать и выбрать аптеку поближе к поликлинике (желательно самую ближайшую).

4) Педиатр проводит осмотр ребёнка и "даёт добро" на вакцинацию - и, собственно, дело сделано, поздравляю!))

Что делать, если в Вашей поликлинике нет практики вакцинации самостоятельно купленными вакцинами:

- Узнать, сделают ли Вам "исключение".

- Если нет, то - обратиться к заведующей по данному вопросу.

- Если не решён вопрос, то в письменной форме написать заявление о том, что Вы хотите сделать вакцины, и имеете это право на основании выше написанных документов (ФЗ и СанПиН).

- Если вопрос не решён снова, то обратиться в местный минздрав/страховую (ТФОМС).

Помните, что Вы имеете право сделать вакцину, которую купили в аптеке самостоятельно, на законном основании!

В 14 лет начались сильные головные боли. Пошли по врачам и каждый бил кулаком в грудь "это возрастное, пройдет". 4 года я с разной регулярностью пила обезболивающие таблетки, которые уже переставали помогать. А глазами передвигать без болей все сложнее.

Мне 18, я пошла к врачу с фразой "повзрослела. Все ещё болит, да и плюс головокружения сильные начались". И началось огромное количество обследований: РЭГ, ЭЭГ, ЭКГ, МРТ, КТ, рентгены, УЗИ сосудов, анализы и всего чего только можно, Каждый новые врач отправлял к другому. И продлилось все это ещё два года.

И вот попадаю я у обычному детскому неврологу, который взял на подмену ставку взрослого. Она смотрит все мои результаты и говорит: "у тебя все показано ещё на первом МРТ, сделай ещё одно для контроля".

Аномалия развития Арнольда-Киари. Простыми словами мозжечок проседает и черепная коробка на него начинает давить. Отсюда и головокружения. А голова болела из -за слабой циркуляции крови от подвывихнутых позвонков и избытка жидкости в коробушке. Назначили пить глицерин и циннаризин. И все прошло. Абсолютно. Случайный детский невролог помогла мне, когда куча платных и бесплатных просто разводили руками. И когда все очевидные результаты были на руках.

Да, мне предстоит операция, так как мозжечок проседает уже сильно, но я хотя бы знаю как с этим жить и что делать. И да, я ненавижу врачей, которые все скидывают на случайные факторы: ей скучно, она придумывает, просто устала, пройдет. Да, бывает дети привлекают к себе внимание. Но зачастую, если ребенка проигнорировать раз, он придумает другой план привлечь внимание. Но если он жалуется часто, то я это очевидный звонок, что что -то не так.

Что обязательно нужно исследовать паре при бесплодии?

1.Спермограмма.
Анализ спермы является ключевой лабораторной оценкой мужчины при бесплодии пары. Стандартный анализ спермы состоит из следующих этапов:
Объем и рН спермы
Микроскопия с оценкой следующих параметров:
Концентрация, количество, подвижность и морфология сперматозоидов
Однородность и агглютинация
Количество лейкоцитов
Незрелые зародышевые клетки

Образец спермы следует брать после двух-семи дней воздержания от эякуляции. Если возможно, пациент должен собрать образец путем мастурбации в кабинете врача. Если это невозможно, то образец может быть взят дома и доставлен в лабораторию в течение часа после сбора.
Из-за заметной внутренней изменчивости концентраций сперматозоидов в образцах спермы, по крайней мере, два образца должны быть собраны с интервалом не менее одной недели. Анализ спермы следует проводить с использованием стандартизированных методов, предпочтительно тех, которые описаны в Лабораторном руководстве Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ).

2.Оценка овуляторной функции.
Женщины, имеющий регулярный цикл, с симптомами предменструального напряжения (боли в молочных железах, вздутие живота, усталость, раздражительность и т.д.) чаще всего имеют овуляцию.Подтвердить овуляцию можно сдав прогестерон во 2 фазу цикла (на 21-24 день при 28 дневном цикле). Его значение выше 3 нг/мл, говорит о наличии овуляции. Также может использоваться ультразвуковой метод – наличие желтого тела в яичнике во вторую фазу цикла говорит о свершившейся овуляции. Ну и фолликулометрия – более трудоемкий метод, требующий большего количества посещений врача. Домашниемочевые тесты на овуляцию реагируют на пиковый предовуляторный выброс ЛГ и могут использоваться для прогнозирования даты овуляции, но не являются ее подтверждением.

3.Оценка овариального резерва.
Одного идеального теста нет, и самое правильное – использовать совокупную оценку нескольких тестов. Каких? АМГ или антимюллеров гормон, сдается в любой день менструального цикла. Отражает размер пула первичных фолликулов или, если перевести на человеческий, «запас яйцеклеток». Постепенно снижается. Хорошо, если он выше 1 нг/мл.
ФСГ (фолликулостимулирующий гормон) и эстрадиол. Сдаются на 2-5 день менструального цикла. Хорошо, если ФСГ ниже 10 нг/мл, уровень 10-15 считается пограничным. При этом важны уровни эстрадиола. Высокий уровень эстрадиола может говорить о ложно-нормальном ФСГ. Третий метод оценить овариальный резерв – количество антральных фолликулов по УЗИ в начале менструального цикла.

4.Определение проходимости маточных труб.
С целью определения проходимости маточных труб рекомендованы два основных метода – ГСГ или гистеросальпингография и ультразвуковая сонография с использованием физиологического раствора. При ГСГ контрастный раствор вводится в полость матки и выполняется серия рентгеновских снимков, позволяющих оценить контуры матки и маточных труб и попадание раствора в брюшную полость. При выполнении сонографии с физраствором – через катетер в полость матки вводится жидкость и в реальном времени врач ультразвуковой диагностики может оценить полость матки, маточные трубы и их проходимость. Очень важно проводить видеофиксацию данного исследования с записью на цифровой источник.

5.Определение патологии полости матки. Помимо описанных выше ГСГ и сонографии с физиологическим раствором с целью окончательной фиксации состояния полости матки используется гистероскопия, а иногда и гистерорезектоскопия – которая позволяет провести лечебные манипуляции. Если перевести на человеческий – это осмотр полости матки изнутри при помощи специальной оптики.

6.Лапароскопия.
Нет необходимости проводить лапароскопию всем подряд женщинам с бесплодием, она разумна при подозрении или наличии эндометриоза, спаечных процессов в брюшной полости. Во время лапароскопии также может быть проверена проходимость маточных труб, это называется по-научному хромосальпигноскопия или ХСС (так часто сокращают при описании протокола операции).

Другие варианты обследования являются индивидуальными, и могут быть назначены врачом в зависимости от данной конкретной ситуации и не могут быть рекомендованы всем.

Что делать не рекомендуется?

1.Посткоитальный тест. Обладает крайне низкимпотенциалом и в настоящее время не рекомендуется большинством международных сообществ
2.Графики базальной температуры – крайне малоинформативны. В настоящее время достаточно более точных тестов для определения овуляции, о которых я написала выше.
3.Биопсия эндометрия.
Очень спорный метод. Рутинно точно не нужен. Иногда может быть необходим для диагностики хронического эндометрита, который может быть одной из причин ранних потерь беременности. Возможно разумна при нескольких неудачах имплантации эмбриона с нормальным кариотипом.
4.Определение Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis. Исследования не показывают убедительной связи данных микроорганизмоз с бесплодием.
5.Тестирование на антитела — рутинное тестирование на антифосфолипидные, антиспермальные, антинуклеарные и антитиреоидные антитела не рекомендуется. Определение антифосфолипидных антител разумно при привычной потере беременности, при бесплодии они не несутбольшого прогностического значения.

ТГ https://t.me/docalimova
ВК https://vk.com/doc.alimova
Дзен https://zen.yandex.ru/id/61f67b1c0646210d28ad31ad

В детстве не замечал, но с подросткового возраста (скорее всего, когда резко вырос), у меня начались проблемы с плечами. Могу не так поднять руку и плечо вылетает, не сильно, обычно через пару минут боли встаёт на место и ещё пару часов напоминает о себе тем, что нелегко поднять руку. Во время бега, минут через 20-30 начинает сустав ныть, а после бега прекращается.

Во время медосмотра пожаловался хирургу на плечо (не как возможность откосить, а чтобы знал, что есть такая проблема). Хирург послушал и направил на МРТ. Посмотрев на результаты МРТ на листочке, он сказал, что я здоров, но не взглянул на сами снимки, которые я принес на диске.

Во время службы плечо не особо беспокоило, был по физподготовке на равные с остальными, только во время бега плечо напоминало о себе.

Не так давно сидел на стуле, потянулся и плечо вылетело. На этот раз сильнее обычного, хорошо коллега умел вправлять вывихи.

Ну и на днях сыграл в футбол с друзьями, а через пол часа игры понял вновь напомнило о себе.

В повседневной жизни плечо не беспокоит, могу спокойно таскать-поднимать тяжёлые грузы в меру физических моих возможностей.

И сейчас вот вспомнил, что было у меня падение правым плечом на подлокотник дивана, не помню, были ли проблемы с плечом до этого, но мучает меня именно правое плечо.

Был вывих левого плеча, но тогда я подскользнулся и схватился за перила. Тогда обращался в травмпункт и ходил месяц с гипсом.

С данным недугом я живу спокойно, но возможно с возрастом проблема станет более выраженной, поэтому думаю стоит найти причину и по возможности ее вылечить. Но куда лучше обратиться и к кому? Что это может быть? Есть ли вообще смысл в этом, если вспоминаю о проблема пару раз в год?

Однажды ко мне на прием пришла девушка лет 25, в стильном льняном костюме, с макияжем аля ГоарАветисян ( это тонны косметики, красиво, не спорю, но мне интересно сколько времени занимает ликвидация такого макияжа))
Сразу обратила внимание на то, что в кабинет она зашла медленно, держась за стену, села и сразу достала папку с аккуратно разложенными файлами обследований.
Оказалось у девушки уже год почти постоянное головокружение с частыми предобморочными приступами. Когда усиливается головокружение, в глазах темнеет, она сразу старается принять горизонтальное положение, поднимает ноги повыше , так избегает обморока. Обратилась к терапевту - вердикт: терапевтически здорова. По ОАК, ОАМ, ЭКГ без патологии. Направлена к неврологу, и вот тут каждый месяц новые обследования- УЗИ сосудов головного мозга и шеи, МРТ головного мозга, МР ангиография , ЭЭГ, ЭхоКг, холтеровское мониторирование, УЗИ брюшной полости, щитовидной железы, коагулограмма, липидограмма, все обследования без патологии - хоть в космос лети.
В итоге выставлен диагноз: Вестибулопатия. Астено-невротический синдром.
Было рекомендовано обратиться к вестибулологу и психотерапевту. Вестибулолог ( специалист по головокружениям) провел пробы, посмотрел нистагм в очках Френзеля, патологию не обнаружил. Психотерапевт предположил скрытую депрессию, предложил лечение гипнозом, девушка категорически отказалась.
Потом было лечение у рефлексотерапевта, гомеопата, остеопата, всё безрезультатно...
Когда девушка рассказывала об этом всём уставшим голосом, мне бросилось в глаза , что она достаточно астеничная, спросила какой у нее сейчас вес. И вот тут выяснилось, что вес был ниже нормы ИМТ , пациентка с гордостью рассказала, что она за полтора года похудела на 25кг и очень довольна своим отражением в зеркале. Причем спорта в её жизни не было, похудела исключительно за счёт ограничения калорий, а точнее постоянного поедания исключительно вареной грудки и гречки, безо всяких полезных"излишеств".
Я предположила наличие у пациентки скрытой анемии, отправила сдавать сывороточное железо и ферритин. На следующий день пришел рез-т : железо и ферритин практически на нуле, запас железа в организме напрочь отсутствовал, соответственно у пациентки была латентная анемия (по ОАК гемоглобин ещё был на нижней границе нормы), клетки организма давно испытывали хроническую кислородную недостаточность и соответственно была клиника вегетативной недостаточности, сбой в работе вестибулярного аппарата, выраженная астенизация. Со временем на фоне анемии присоединился конечно и страх перед приступами головокружения , то есть был и психогенный момент.
В итоге девушке было назначено трехвалентное железо и лечение у грамотного психотерапевта( сенасы когнитивно-поведенческой терапии). А также порекомендовала ей диетолога онлайн, чтоб она пересмотрела свой рацион питания и узнала, что можно и нужно держать себя в комфортной форме и при этом сбалансированно питаться.

Через полгода я её снова встретила, она проходила медосмотр перед устройством на новую работу, спросила её как самочувствие, она улыбнулась и сказала, что самочувствие хорошее, поблагодарила меня за консультацию. А ещё я отметила , что на её лице не было тонны макияжа, и что так она гораздо симпатичнее и моложе выглядит, а может улыбка на лице многое решает...)