Лига врачей

С Вами врач-педиатр и врач скорой помощи Андриянов Станислав Юлианович.

Последнюю неделю было несколько «показательных» обращений на скорой. Каждый день мы об этом говорим, но такие случаи всё равно остаются...

1) мужчина 30 лет - повод для вызова - боль в животе и температура 38.

Спрашиваю, мол зачем скорую то на такие «детские» жалобы - что конкретно послужило поводом для вызова, чего испугались?

- живот болел очень сильно, я подумал, что из-за температуры - и выпил час назад 2 таблетки парацетамола… Но сейчас уже легче - живот почти прошёл!

*Осматриваю и пальпирую живот - явной болезненности не отмечаю.

Объясняю, в чём ошибка:

Когда болит живот, нельзя принимать обезболивающее/жаропонижающее/нпвс (ибупрофен, парацетамол, нимесулид, анальгин). Сначала должен осмотреть врач, и только он «даст добро» на приём этих лекарств!

Дело в том, что будь это аппендицит (острый живот), то эти препараты смазывают картину живота, и определить симптомы аппендицита нельзя (а он на самом деле может быть)

Не удивительно, что живот стал меньше болеть.

Что должен делать врач, если живот уже не болит, но пациент перед этим выпил обезболивающее? В 100% случаев - это госпитализация! В больнице хирург подождёт, пока эффект препарата не пройдёт, и приступит к полноценному обследованию.

2) вызов - ребенок 2 года, повод - не сбивается температура уже несколько дней.

Приезжаю - температура 37.8. Спрашиваю у мамы, в чём беспокойство, что понадобилась скорая?

- Ну так температура же! Нормальная - 36.6, а у ребёнка 37.8 - она не сбивается! А час назад была 38.5!

На этом вызове делать было нечего, кроме как объяснить маме, что значит «температура сбилась»… как Вам такой повод для скорой?)

Повторяю ещё раз. Если температура снизилась на 0.5-0.7 за час-полтора - это очень хорошо, лекарство работает!

И да, она может подняться повторно через некоторое время (иногда через 2-3 часа) - в этом случае снова даём жаропонижающее, но уже другое - чередуем.

3) И ещё один вызов на температуру, которая «плохо сбивается»

Ребенок 11 месяцев.

Прихожу на вызов - ребёнок в подгузнике, температура при мне 39 (первый день болезни).

Спрашиваю, сколько дали нурофена - всего 2.5 мл… А нужно 5 мл! Дозировка - вес ребёнка делим пополам - столько мл и даём. На коробке лекарства написана неправильная дозировка - она отличается от реальной инструкции, которую никто не читает.

Вторая причина, почему температура не спадала - это подгузник. В общем и целом, вещь незаменимая, но как только температура выше 37.5-38, необходимо снять этот самый подгузник, иначе эффекта от приёма жаропонижающих не будет!

Был вынужден сделать укол - анальгин, так как не был до конца уверен, что родители смогут справиться самостоятельно, и что они не впадут в панику, если температура повысится ещё немного.

Всё выше сказанное я говорю на каждой рабочей смене, я пишу об этом в блоге, другие врачи не молчат на эту тему… Но такие поводы, видимо, будут вечными!

Берегите себя и своих детей!

Отвечаю на вопросы здесь или в ВК/ТГ:
https://t.me/doctor_andriyanov
https://vk.com/doctor_andriyanov

Тромбофилии. Что к ним относится?
Есть врожденные тромбофилии, определенная мутация в генах с который человек рождается. Они могут быть гомозиготными. Это когда в хромосоме оба аллеля содержат мутацию. Или гетерозиготными - когда одна аллель нормальная, а вторая с мутацией.

Есть приобретенные тромбофилии. Предрасположенность к тромбозам, возникшая в течение жизни. В результате разных причин - прием медикаментов, перенесенные заболевания, другие причины. Наиболее известная гинекологам приобретённая тромбофилия это АФС или антифосфолипидный синдром.

Почему это важно знать? Тромбофилии повышают риски тромбозов. Базовый риск тромбозов в популяции составляет в среднем один тромбоз на 1000 человеколет. Это значит, что за год у одного из 1000 людей случится тромбоз.
Беременность повышает эти риски в 10 раз. То есть у 10 из 1000 беременных за год случится тромбоз. В послеродовой период этот риск повышается в 60 раз.

А что с тромбофилиями? Существуют врождённые тромбофилии высокого и низкого риска. Тромбофилии высокого риска сами по себе сильно повышают риски тромбозов. К тромбофилиям высокого риска относят гомозиготную мутацию V фактора свёртывания (Лейдена), II фактора свёртывания, сочетание их гетерозигот и дефициты естественных антикоагулянтов (протеина С, S и антитромбина III). Дефициты естественных антикоагулянтов должны быть определённы вне беременности, потому что их значение во время беременности в норме снижается и никто точно не знает насколько.

Остальные варианты врожденных тромбофилий не имеют клинического значения и не должны определяться.

Теперь про гепарины и беременность. Во время беременности, как я писала выше, возрастают риски тромбозов. Если помимо самой беременности у женщины есть дополнительные факторы риска тромбозов, такие как врожденные тромбофилии высокого риска, вероятность венозного тромбоза сильно повышается. Гепарины назначаются именно для профилактики тромбозов, а не для увеличения вероятности рождения живого ребёнка. И важно не прекращать их прием в послеродовом периоде, когда риски тромбозов максимальные. Рекомендуется продолжать терапию гепаринами в течение 6 недель после родов.

К сожалению, у многих женщин и врачей сложилось ошибочное понятие о целях гепаринотерапии во время беременности. Некоторые из них считают, что гепарины помогут или уже помогли им выносить и родить ребёнка.

Согласно исследованиям, тромбофилии высокого риска действительно сочетаются с большей частотой потери беременности. Но применение гепаринов никак не влияло на исходы беременности и вероятность живорождения. Видимо здесь работают какие-то другие механизмы, о которых мы пока не знаем и влиять на которые пока не можем.

Антифосфолипидный синдром - это немного про другое и прием аспирина при установленном диагнозе действительно помогает выносить беременность, но про него я расскажу позже. АФС заслуживает отдельного поста.

ТГ https://t.me/docalimova
ВК https://vk.com/doc.alimova
Дзен https://zen.yandex.ru/id/61f67b1c0646210d28ad31ad

Когда идет речь об овуляции, то одни женщины судорожно ее ищут/стимулируют/танцуют с бубнами, чтобы овуляция случилась, другие из месяца в месяц мучаются от овуляторного синдрома (ОС).

Симптомы ОС:
- боль: длится от нескольких часов до нескольких дней, чаще односторонняя, которая затем становится просто тянущей внизу живота, может быть острой и затем тупой, как при менструации.
- может сопровождаться незначительными вагинальными кровомазаниями, но стоит исключить другие причины.
- происходит за 14 дней до предполагаемой менструации или в середине цикла.
- редко имеет тяжелые проявления: острая боль, от которой женщина подскакивает с места и затем стихает и становится как при менструации.
- может повышаться температура (до 37,5°), так как прогестерон, вырабатываемый желтым телом после овуляции обладает пирогенными свойствами.
Если температура не повышается выше, сама падает, нет больше никаких катаральных симптомов, то вероятнее температура именно из-за ОС, а не потому что вы заболели.

Лечение ОС:
- для облегчения симптомов можно использовать теплые ванны или прием парацетомола
- если вы планируете беременность, то НПВС, лучше не использовать, так как они могут помешать имплантации эмбриона.
- если беременность не планируете, ОС повторяется из цикла в цикл и вам это доставляет дискомфорт, то единственное, что можно сделать это заблокировать овуляцию с помощью КОК.

Болезненная овуляция распространена и обычно безвредна. Но иногда это может быть симптомом основного заболевания:
- при эндометриоидной кисте яичника может быть ОС.
- при наличии спаечного процесса органов малого таза (если было КС, аппендектомия), то рубцовая ткань может вызвать боль при овуляции, но это не специфичечкий симптом, т.е. если у вас есть ОС, то это не значит, что есть спайки.
- при ИППП, например при хламидиозе поражаются маточные трубы, что так же может вызвать воспаление и образование рубцовой ткани вокруг труб, что так же может приводить к боли при овуляции, опять же - это не специфический признак.

Почему возникает боль - точной информации нет, но предполагается, что при овуляции натягивается поверхность яичника перед выходом фолликула из яицеклетки, вызывая боль + кровь или жидкость, выделяющаяся из разорванного фолликула, раздражает брюшину (напичканную рецепторами), вызывая боль.

Так же хочется напомнить, что боль внизу живота это не всегда 'гинекология'.
Проблемы с кишечником, с позвоночником (грыжи, протрузии и тд), с костями таза, при варикозном расширении вен органов малого таза, при проблемах с мочевым пузырем - тоже будет болеть низ живота.
Гинекологи исключают/подтверждают "свою" патологию, но иногда так же нужна консультация хирурга и врача УЗД (чаще всего) и других специалистов при необходимости (уролог, невролог и тд)

Здравствуй, дорогое Пикабу, привет всем! Я не знаю, правильно ли я делаю, но знаю точно, что на пикабу можно встретить все, что угодно, людей любых профессий, настоящих профессионалов, опытных. Поэтому, если вдруг, здесь есть врачи или люди, испытавшие подобный моему опыт, прошу откликнуться.

Я хочу рассказать пару историй, которые произошли со мной в детстве и юношестве, они касаются заболевания, причем очень странного. До сих пор я не знаю, что это было. Возможно, кто-то испытывал подобное или врач сможет подсказать. К сожалению, врачи на приемах не хотят слушать офигительные истории из жизни, у них и так мало времени )

1. Мне было  лет 12, когда я просто заболел простудой, не ходил в школу сидел на больничном. Однажды, я почувствовал, что начинают сильно, по шкале от 1 до 10, болеть кисти рук и стопы. Именно в границах до суставов. Болели по ощущениям кости, да так, что терпеть это я был не в силах, но были 90-е и родители были на работе, я буквально катался по дивану от боли. Такие приступы приходили и уходили раз в день. Сильнейшая боль в костях в границах стоп и кистей. Что было позже я не помню, но на приеме у врача, при выписке я пожаловался на это и не получил никакого ответа. Далее, сильнейшая боль в кистях приходила когда я заходил в помещение из холода. Скорее всего, точно такая же боль была бы и в стопах, но зимой не пришлось ходить без обуви. :) На улице не болели, но стоит их холодного воздуха придти в теплое помещение начиналась сильная боль в кистях, продолжающаяся примерно 15-20 минут и проходящая сама. Были эти эпизоды примерно 3-4 месяца и прошли сами.

Дикость...

2. Заболел в 18 лет простудой, вероятно бронхит, но ходи на занятия в институт, без температуры, без недомогания. Единственное, сохранился кашель, который продолжался недели три, причем кашель влажный. Однажды ночью, я повернул голову и почувствовал что мгновенно  перестал иметь возможность сделать вдох, как-будто слиплась трахея. Это произошло сразу, без каких-либо предпосылок,  вероятно от поворота головы или глотания. Я вскочил, побежал в комнату к родителям, при этом я не мог вдохнуть даже чуть-чуть, даже с сипением. Полное перекрытие доступа воздуха в легкие. Вот с таким ужасом я стоял у них в дверях в спальню и мысленно уже простился. Когда я начал оседать, я постепенно стал вдыхать, как через небольшую трубочку, потом все лучше и лучше и раздышался...Ехал утром в институт в автобусе и думал, что я чуть не умер этой ночью. Было конечно интересно. С этого эпизода я словил депрессию. Родители уехали летом на дачу, я остался один. Пошел на кухню, взял кота на руки. На столе стояла бутылка спрайта, чтобы ее открыть, я, держа кота на руках, зубами взял крышку и повернул голову. Ну и произошло то же самое. Полное слипание трахеи. Я был один, пошел в другую комнату, проходя мимо турника, зачем-то повис на нем (это была полная паника, без контроля действий) упал на диван...Очнулся, что лежу на диване, но дышу... Родителям ничего не сказал, тогда не было телефонов мобильных. Это меня уже добило. Я поехал к ним, уже на лето жить на дачу. И там, утром, каждое утро, когда я раскашливался, происходило это слипание, но я научился его купировать - быстрыми глотательными движениями это проходило. Если при слипании глотать и не дышать - то через пять-шесть глотков доступ воздуха восстанавливался. Прошло это все где-то за 3 месяца лета за городом...

3. Что я испытываю сейчас, в 40. Неспособность переносить физические нагрузки. Например - любая физическая нагрузка, затрагивающая большую группу мышц, именно большую группу вызывает мгновенный срыв ритма сердца с экстрасистолами и тахикардией, плохое самочувствие, отсутствие энергии (мышечной слабости нет). Если приседать - то через 5 приседаний происходит отказ мышц, сильное жжение и отказ, буквально можно упасть. Если ходить-гулять, то это можно делать часами. Если делать упражнения на малые группы, например только на бицепс - ничего не происходит. Все произойдет, если отжиматься, приседать, подтягиваться, то есть задействовать много мышц одновременно. Причем, основная проблема именно в мышцах ног (четырехглавая мышца бедра) именно ее задействование вызывает все симптомы и сделать это можно поднимаясь по лестнице. Именно лестницы являются моей проблемой. И я не могу подниматься по ним на уровне 70 летнего человека. Да-да, на работе все бабушки и деды поднимаются на этажи быстрее меня, испытывая лишь ускорение сердцебиения, а многие и приезжают на велосипеде... Я могу поднимать штангу, могу долго-долго ходить, могу устать, но подняться по лестнице, ехать на велосипеде, идти в гору я не могу - "забивание" мышц, тахикардия, срыв ритма. Ощущение, что сигнал от мышц идет совершенно не соответствующий нагрузке, причем вся проблема именно в бедрах. Только в бедрах. Только бедренные мышцы. Возможное начало - в 2018 году летом начал испытывать в ногах мелкую дрожь мышц, мелкое-мелкое дрожание внутри по всему объему мышц ног, как мерцание, не дергание одной мышцы, а именно мерцание - возникающее в разных местах подергивание, постоянно меняющее место.

Иногда, ночью, просыпаюсь от этой внутренней дрожи во всем теле, как будто под током, ощущение, что пробежал 100 км. и лег. При этом, любое движение мышц (потягивание) вызывает сильную тахикардию. Она возникает исключительно из-за потягивания. Вот вы лежите, ощущение, как после тяжелой работы. Стоит напрячь мышцы, потянуться - тахикардия, как будто вы взбежали на третий этаж. Напрячь мышцы. Потянуться. Никакой физической работы - но тахикардия.

Такие дела. Обследования по сердцу сделаны все, от экг, до тредмил-теста. Ничего. Анализы крови в самые тяжелые кризы как у младенца - ни одного показателя за пределами референсных. Врачи смотрят как на симулянта. В приемном покое советуют лечить голову.

Может быть Пикабу направит меня на верный путь обследования?... и выхода из этого кризиса.

В университете я работал медбратом в отделении кардиохирургии. Перед большими операциями, которые проводятся с наркозом необходимо соблюдать голод, чтобы не захлебнуться собственной рвотой во время операции.

У нас в отделении пациент начинал голодать с вечера, чтобы к утру (время операции) желудок точно был абсолютно пустым и с каждым человеком это обсуждается и повторяется четырьмя людьми накануне операции: лечащий врач, оперирующий хирург, анестезиолог, медбрат.

Но даже таких мер порой недостаточно. И вот 6 часов утра, я иду будить пациента на клизму перед операцией по протезированию аортального клапана сердца. Захожу в палату и вижу как он доедает бутерброд (как оказалось третий). Я в полном негодовании начинаю диалог:

- ВЫ ЗАЧЕМ ЕДИТЕ? У ВАС ОПЕРАЦИЯ!!!

- Да какая это еда, бутерброды всего лишь.

- Вы понимаете, что захлебнетесь собственной рвотой во время наркоза? Вам об этом вчера было сказано четырьмя людьми.

- Ой, да хватит меня пугать, я голодный что ли должен ехать?

- Сейчас пойдем промывать желудок или вас просто не возьмут на операционный стол.

- Это как промывать?

- Трубку вставлю вам в желудок и водой буду вымывать всё что вы сейчас съели.

Мужчина отказался от промывания на отрез. В 7 утра в палату прибежали мне на помощь анестезиолог, хирург и все вместе уговаривали, блин, взрослого мужика промыть желудок и всё таки попасть на операцию, которую он ждал много месяцев. В итоге он так и не согласился.

Естественно анестезиологи на операцию его не взяли и он просрал своё плановое место.

Поменять его ни с кем местами мы не могли т.к. план операций расписан вперед на 3-6 месяцев и свое место никто не отдаст, пришлось ему становиться в очередь заново просто потому что он самый умный, а мы его просто так пугали. Обычно такие еще пишут жалобы на врачей убийц, которые хотели отобрать уже съеденные бутерброды.

Сейчас, работая врачом, я сохранил привычку объяснять пациентам перед гастроскопией или операцией, что чай с печеньем это тоже еда и ее нельзя, йогурт (даже если он обезжиренный и легкий) тоже нельзя, яблочко хоть и фруктик, но тоже еда и его тоже нельзя. Поверьте, для многих это открытие.

https://t.me/pyrikov

Сделала пост-продолжение про вакцинацию от ВПЧ по вашим вопросам. Начало тут.

Если уже есть ВПЧ, есть ли смысл вакцинироваться?
Есть, от существующего вируса вакцина не вылечит, но может предотвратить повторное заражение.

Нужно ли прививать мальчиков?
Вакцинация мальчиков проводится больше для защиты их будущих девочек. Однако у мужчин тоже встречаются ВПЧ-ассоциированные раки - пениса, анального канала, головы и шеи. Хотя распространенность этих видов рака сильно ниже рака шейки матки.

Насколько достоверен анализ на ВПЧ?
ПЦР диагностика ВПЧ достаточно точная. Вероятность ложноотрицательного ответа очень мала. Если есть носительство ВПЧ то фрагменты ДНК вируса обязательно будут определяться во влагалищном содержимом. Существуют системы самозабора для диагностики ВПЧ. Они также считаются достаточно информативными.

Имеет ли смысл вакцинироваться обычным Гардасилом?Ведь Гардасил 9 охватывает больше вариантов вируса, но его нет в РФ.
В настоящее время нет информации о том, появится ли в России 9-валентная вакцина от ВПЧ и когда это произойдёт. Поэтому да, имеет. 16 и 18 типы считаются самыми агрессивными в отношении риска развития рака и дисплазии. При вакцинации возможно формирование перекрестного иммунитета, который будет защищать и от других типов.

Сколько доз вакцины сейчас ставят?
В настоящее время, согласно инструкции вводится 3 дозы вакцины. Вакцинация считается завершенной, если все три дозы введены в течение года. Однако ВОЗ сейчас пересматривает рекомендации по количеству необходимых доз. Считается, что одна доза для девочек и две для девушек и женщин дает защиту, сопоставимую с тремя введёнными дозами.

Стоит ли тратить деньги ивакцинироваться в 35-40 лет, если дебют половой жизни уже был?
Смысл есть в любом возрасте. Эффективность у взрослых женщин несколько ниже, но она тоже достаточно высокая. Гардасил официально разрешен до 45 лет.

Прививка только на платной основе? И где ставят, в женской консультации или в детской поликлинике, если возраст 17 лет?
В национальный календарь данная прививка не включена, но во многих регионах есть программы бесплатной вакцинации для девочек до 18 лет. Узнавайте на сайте Минздрава своего региона. Обычно этим занимается детская поликлиника.

ТГ https://t.me/docalimova
ВК https://vk.com/doc.alimova
Дзен https://zen.yandex.ru/id/61f67b1c0646210d28ad31ad