Друзья мои!💋
Сегодня все секреты о мужских здоровье и силе!
0:05 Уролог со стажем 25 лет рассказывает, как сохранить мужское здоровье и мужскую мощь
0:33 Сперматозоиды. Как сделать так, чтобы качество спермы было хорошее. Цинк, селен, Фолиевая кислота
0:58 Либидо. Л карнитин
1:17 Тестостерон.
1:28 Поддержание эрекции. Холестерин. Сосудистая протекция
2:08 Сексуальные техники
Мой чат🥕! - https://t.me/makarovamama
Я не знаю, для чего внедрили клинические рекомендации. По моему это многофакторное состояние.
Во первых, наверное, хотят привести медицину к стандарту, сделать как в загнивающих капиталистических странах, с высоким уровнем медицины. Но медицину сложно привести к стандарту. Когда я учился в меде (конец 90х, начало 2000х) преподы говорили, что мы лечим не анализы или УЗИ, а человека. Сейчас все наоборот. Всем все равно, на жалобы и что у человека болит, главное в анализе мочи есть изменения, значит это проблема с почками. А то, что у него допустим позвоночник сгнил, вместе с мозгом, этого в анализах не показывается. Поэтому в других странах стандарт, если разработан, то он должен быть очень большим и все объемлющий. Поэтому при ковид 19, нужно сдать кучу дорогостоящих анализов, при аппендиците обязательно выполнить СКТ и т.д. Наша же российская медицина (кроме московской) очень бедна, поэтому выполнять все необходимые анализы нет возможности, это просто разорит больницу. Вот простой пример из жизни, если человек обратился в больницу с приступом почечной колики, то для полной диагностики ему необходимо пройти: осмотр врача ( 2 раза, до и после дообследования), анализ мочи, крови, УЗИ почек. Это в настоящий момент самый минимум, чтобы поставить диагноз. (Из всего этого, оплачивается ФОМСом, только один осмотр врача, остальное за счет больницы). Если, что то не понятно, есть сомнения в диагнозе, и требуется дифференциальная диагностика, то тогда дополнительно, необходимо провести осмотр других специалистов (хирурга, гинеколога, терапевта), УЗИ брюшной полости, малого таза, ФГДС, КТ брюшной полости и может что то еще. Если в клинические рекомендации не входит, то врач не может назначить? Тогда больному могут поставить не правильный диагноз, он может умереть, и врач пойдет в тюрьму. Если все это поставить по умолчанию в клинические рекомендации (как на западе), то тогда обязаны делать эти обследования всем. Тогда больница просто через 2-3 месяца будет банкротом. Ну или все эти обследования оплачивать, из ФОМСа, но это не нужно ФОМСу.
Во вторых, многие считают, что клинические рекомендации вводятся по лоббированию страховых компаний. Если есть документ, где написано, что нужно сделать, а чего не нужно, то тогда очень просто вводить штрафные санкции. Причем штрафы в любом случае, что то не выполнил, вроде сэкономил, но получи штраф, что то свое назначил, обследование или лечение, во благо пациента, но тоже, вот вам, получи штраф. У нас пролеченный больной оценивается не по результату, а медицинской документации. То есть, если больной поступил в тяжелом состоянии, но благодаря грамотному мед персоналу все закончилось хорошо, но при этом были не соблюдены клинические рекомендации, то значит пациент вылечен не правильно, получите штраф. Пусть лучше умрет, но зато по стандарту.
В третьих, по моему, это создает рабочие места, в настоящее время сейчас куча людей занимается разработкой и внедрением клинических рекомендаций. Есть целый отдел занимающийся аудитом, по выполнению клинических рекомендаций. Клинические рекомендации постоянно требуют пересмотра, и написаны они для небольшого количества болезней. Поэтому работы много и хватит ее на всегда.
Ну и еще прямо не связано, но сейчас присосалось к клинрекам НМО. Для несведущих, раньше, 1 раз в 5 лет, врач обязан был проходить учебу по своей специальности. То есть 1 раз в 5 лет, врач обязан был прибывать на 1 месяц на базу мед университета и проходить учебу, смотреть что нового, писать тесты, слушать лекции. Многим не нравилось, потому как приходилось отрываться от работы. Но большему количеству врачей нравилось, многие врачи не прочь чему нибудь поучится, опять же 1 раз в 5 лет, можно не работать месяц, а зарплата идет, а если в городе нет базы меда, то еще и съездить в центр, за счет работодателя. Затем нам сказали, что такая учеба не эффективная, очень часто она превращается в формальность. Поэтому ввели непрерывное медицинское обучение. Это значит, что врач в течение 5 лет должен постоянно проходить учебу, зарегистрированную на специально созданном сайте. При этом тут же по всей стране открылась куча учебных центров, ДПО (дополнительное последипломное образование), которые предлагают учебу за символическую плату. Раньше, я помню, когда я был преподом в универе, приходилось врачам приходить на учебу, участвовать в операциях, разборах больных, посещать лекции, а в конце учебы писать тест или решать задачи, но это оказывается все очень формально и учеба то не настоящая. Сейчас же, я сам пару раз проходил учебу на ДПО, заплатил 2000р, тебе дали доступ к сайту, с лекциями, которые можно не открывать, тут же открыл заключительный тест, ответы как правило очень легкие ( например, ковид 19 вызывает и 5 вариантов - 1. вирус ковид 19, 2. собака сутулая, 3. сила тока, 4. папоротник широколистный, 5. гелий. Нужно выбрать правильный ответ), если нет желания самому отвечать, то ответы все есть в интернете, ответил, и все, учеба пройдена, минут за 15-20. Но это, по мнению чиновников от минздрава, настоящая учеба, не формальная. Так вот, в настоящее время обязательное требование проходить тесты по клиническим рекомендациям на сайте НМО. Нужно это.. не знаю кому, ни кому. Но требование есть и врачи заходят на сайт, который часто лагает, и сидят списывают из интернета ответы на тесты. И тут же, те самые фирмы ДПО, активизировались, мне как то постучались в телеграмм, с предложением пройти тесты по клинрекам за меня. По моему 200 р, за тест. Еще один метод заработать.
P.S. А сам я, напрямую столкнулся с клиническими рекомендациями пару лет назад, когда во время эпидемии ковида, мне пришлось поработать в ковидном госпитале, это уже было во вторую волну, в первую, я и мой заведующий отказались работать ковидологами, я ушел на совмещение в другую больницу, потом когда волна закончилась я вернулся, но затем началась вторая волна, и я не много поработал в ковиде, и окончательно уволился из этой больницы. Так тогда постоянно приходили временные клинические рекомендации по ковид 19, которые необходимо было зачем то соблюдать. Рекомендации выходили почти каждый месяц, иногда писалось противоположное предыдущим. Вот я помню закусился тогда с новым заведующим. Для не знающих, госпиталь должен быть всегда заполнен больными, иногда больных много и всем мест не хватает, даже тяжелым, иногда заболеваемость падает и тогда в больницу кладут всех, у кого мазок положительный, а жалоб никаких нет. Так в один из пустых дней стали складывать всех. И поступает молодой парень с положительным мазком, без жалоб и с температурой 37,0С. Я ему назначаю лечение, расписанное во временных клинических рекомендациях, а там входит имуносупрессор (убиваем иммунитет на пару месяцев у практически здорового пациента) и гормон, дексаметазон (тоже ничего хорошего), причем в клинреках написано что доза должна быть 20 мг. Я назначил минимальные дозы, десаметазон в дозе 4 мг, 2 раза. И на следующий день заведующий кричал, что написано 20 мг, значит 20 мг, и не ебет, что этому пациенту гормоны вообще не нужны, написано, значит нужно. Тогда я подумал, что хорошо, что у меня есть руки и я умею оперировать. Ни одна бумага не сможет зайти в операционную и провести нормально операцию.
P.S. А еще вдруг оказалось, что учится много не нужно. Все многочисленные монографии и статьи по данной болезни оказались не нужны, они не имеют клинической и юридической силы. Поэтому клинические ординаторы и молодые врачи должны (даже обязаны) прочитать 10-15 страниц клинических рекомендаций, и все. Больше им знать об этой болезни не только не нужно, но даже вредно.
Пациент 25 лет обратился к психиатру с жалобами на сниженное настроение, апатию, психомоторную заторможенность. Отмечает высокий уровень тревоги. Мало спит; часто просыпается и не может уснуть. Суицидальные мысли не беспокоят, но заметна усталость в течение дня, которая наступает после 1-2 часов простой работы. Жалуется на тревожные мысли в голове, совмещенные с депрессивными. Ощущает себя болезным.
Какой диагноз лучше всего подходит?
1. Шизотипическое расстройство личности.
2. Простая шизофрения.
3. Смешанное тревожно депрессивное расстройство.
4. Тяжелый депрессивный эпизод.
5. Смешанное расстройство личности,
6. Обсессивно-компульсивное расстройство.
Ответ: 3. Смешанное тревожно депрессивное расстройство.
Какое лечение для пациента можно назначить?
1. (Нейролептик) Оланзапин 5 мг вечером
2. (Нейролептик) Рисперидон 1 мг утром и вечером
3. (Антидепрессант) Флуоксетин 40 мг утром
4. (Антидепрессант) Кломипрамин 25 мг утром и вечером
5. (Корректор) Бипериден 2 мг утром и вечером
6. (Транквилизатор) Диазепам 10 мг вечером
Ответ: 3. (Антидепрессант) Флуоксетин 40 мг утром; 4. (Антидепрессант) Кломипрамин 25 мг утром и вечером; 6. (Транквилизатор) Диазепам 10 мг вечером.
Важно, что нужно выбрать или флуоксетин или кломипрамин. Диазепам необходим в обоих случаях, принимать его 2-3 недели.
Еще больше интересного о профессиональной психиатрии здесь: https://t.me/psychopathology_active
Канал подойдет только тем, кто интересуется психиатрией на уровне работника/студента медицины. Канал создан совсем недавно, буду счастлив, если поддержите его своей подпиской. Обещаю - никакой рекламы :)
Всем здравия!
Есть вопрос - возможно ли в течение однократного оперативного вмешательства "закрыть" две проблемы:
Закрытие стомы.
Геринопластика послеоперационной грыжи с установкой сетки.
В целом, как я понимаю, это две абсолютно разные операции по подготовке, оборудованию и т.д. Но, все же есть червячок сомнения, а вдруг это возможно, и не понадобится лишний раз "под нож и наркоз"?
Если нельзя, то какая операция была бы предпочтительнее сначала, с вашей точки зрения - закрытие стомы или пластика грыжи?
Оффтоп: наверное, стоит поторопиться с закрытием стомы, а то вон до чего уже дошло у некоторых - Это край или ещё нет?
Молодой человек 20+ сделал себе перед новым годом шикарный подарок. Вернее, ему близкие люди сделали.
В последнее время он чувствовал слабость, повышенную утомляемость, снижение работоспособности.
И друзья посоветовали ему поделать "полезные" капельницы. В них входили витамин С, витамин Б6, Б12, цитофлавин и мексидол.
После первой он ничего не почувствовал.
А через 5 минут после второй побледнел и потерял сознание. Плюс, окружающие видели какие-то судороги.
И все оставшиеся дни перед новым годом и после нового года он ходит по врачам: терапевт, кардиолог, эндокринолог, которые пытаются понять, что же с ним произошло. Даже ко мне, к эпилептологу на прием пришел, судороги же кто-то видел.
Сейчас это вообще модно. Витаминные капельницы, detox капельницы, капельницы energy, капельницы антистресс и прочее. Их делают в дорогих клиниках превентивной медицины за немаленькие деньги.
Раньше такое любили бабушки, а сейчас молодые люди.
Которым, на самом деле, нужен отдых, рациональное питание и регулярные физические нагрузки.
Капельницы назначают больным, и то далеко не всем. А здоровым нужно изменение образа жизни, а не вводить в вену всё подряд.Это чревато тем, что из разряда здоровых людей можно перейти в разряд больных.
Согласны?
В моем канале https://t.me/malahovatv я рассказываю про ситуации, когда людям действительно нужно лечение.
Итак, мои маленькие бегемотики, вот и настал 2025 год.
Возможно вы слышали, что с 1 января сего года врачи будут обязаны лечить строго по клиническим рекомендациям.
Хорошо это или плохо? Ну - ка, делайте ваши ставки? Нет, на этот раз не на чёрное.
А ответ в заголовке поста.
Поясню. Клинические рекомендации - это РЕКОМЕНДАЦИИ. Они по определению не могут быть обязательны. Я например в них заглядываю, когда нужно полечить пациента вне моей специализации. Потому что по своей я и так все знаю наизусть, причем не теоретически, а опираясь на ситуацию так сказать на земле.
Если врач не дурак - он и без рекомендаций сделает все в лучшем виде, а если дурак - так от них только хуже будет.
Но на самом деле не это важно. А важно то, что за отклонения от этих рекомендаций будут штрафовать больницу, а та, по регрессу - врача. Ну или просто главврач мозги ебать будет, что не смертельно, но неприятно. Мне тут недавно 2 истории штрафанули за то, что я необоснованно назначил антибиотики. По мнению "эксперта". Историям пол года уже, я пациентов не помню, но я точно знаю, что я не тот человек, что назначает ненужное лечение, тем более антибактериальное. Я все смеюсь со своей заведующей. Она уже три года каждую историю проверяет до запятой. И три года эти истории регулярно штрафуют))) Каждый раз находя новые поводы. Причем истории у нас маленькие и недорогие, как живут другие отделения - я вообще не представляю. Теперь же все еще усугубится. Тупо будет больше поводов для штрафов, больше писанины врачам. Впринципе этот тренд уже несколько лет идет, с каждым годом все хуже и хуже.
Наверняка у кого то возникнет закономерный вопрос - а почему бы просто не соблюдать ПДД? Тогда и штрафов не будет.
А потому что рекомендации изначально создавались как РЕКОМЕНДАЦИИ. То есть советы, а не приказы. То, на что можно опереться если заболевание тебе незнакомо.
А по некоторым заболеваниям рекомендаций в принципе нет.
Ну вот вам один из примеров из жизни - для лечения детей с пневмонией или например ангиной у нас есть два основных антибиотика - Амоксиклав через рот или Цефтриаксон уколами. По рекомендациям мы должны начать с Амоксиклава. Но есть один жизненный, приземленный нюанс. Дети младшего возраста - условно говоря 6 лет и младше, этот наш, казенный амоксиклав не переносят. Половину с него рвёт сразу после приема, и ты мучительно думаешь - сколько у него там всосалось а сколько вышло, дать ему еще дозу или нет, а если не дать - так ты бактерию не убьешь в итоге. А времени на такие размышления при куче пациентов у тебя тупо нет, у нас нехватка врачей 50%. А вторая половина детей с него люто дрищет, что нервирует матерей, а они нервируют меня. Поэтому всю мелкоту я лечу цефтриаксоном - чисто на благо пациенту. Так и точно вымеренная доза антибиотика 100% попадет в ребенка, и живот на нем не болит почти, и родителям проще - не надо 3 раза в день заставлять ребенка что-то невкусное пить. Но меня за это жестко ругают. Не первая линия по рекомендациям! Но это блин жизнь, всего на паре десятков листов бумаги не опишешь. И так по многим вещам.
Другой пример - при мононуклеозе детям надо делать УЗИ, УЗИ у нас по записи, дети тупо не долёживают до этой записи, выписываются раньше. Я сторонник строго наименьшего пребывания детей в стационаре, держать их просто так по неделе не буду, но и больных не выпишу. И все равно опять меня ругают за раннюю выписку (предвосхищая вопросы - рецидивов болезни потому что я что-то не долечил я не припоминаю)
Короче как то так. Пациентам я бы тоже посоветовал не расслабляться. Клинреки ваши интересы ни разу не учитывают. Вы и знать не будете, что ради их выполнения вам дают не лучшее лекарство или держат в стационаре лишние дни для выполнения ненужного, но рекомендованного обследования.
А что до меня - я выработал изощренную и продуманную стратегию выживания в новых реалих. Я дорабатываю январь и събываю в закат. Допекли.
PS: Да ну нахер
Часть 3.
Всем доброго вечерка ! Что ж , продолжу свой рассказ.
Я остановилась на моменте , что инфекционист направила меня к хирургу. На следующий день , я должна прийти в поликлинику к хирургу. Весь день , вечер и ночь ДО визита к хирургу я места себе не находила , готовила себя к получению направления на госпитализацию в больницу для проведения операции. Тут было все ясно , что еще мне может сказать/сделать хирург в поликлинике. Вряд ли он будет делать мне УЗИ печени снова , вряд ли направит на анализы , тк они у меня все на руках. Понятное дело , что пошлет в больничку ;(
Здесь хочу еще пору слов уделить своему супер-крутому инфекционисту :) Она очень меня поддерживала , мы все время были с ней на связи. Еще она пообещала меня провести сквозь бабок и дедок , которые разбирают талоны на месяца вперед , к хирургу , чтобы мы не затягивали с этим вопросом. По итогу я посмотрела время приема хирурга на след. день , время приема моего инфекциониста и , хвала небесам , их смены пересекались. На всякий случай , я все-таки с ней на этот счет согласовалась дополнительно :)
И вот наступает следующий денек , когда мне снова нужно идти в поликлинику , в которой я уже как своя , завсегдатай паразит пациент :)
Прихожу , иду к кабинету хирурга со своими томами обследований : результаты анализов , результаты рентгена грудной клетки , результаты анализов на антитела к эхинококку и конечно же все мои УЗИ , начиная с 2022 года , когда кистулю обнаружили.
Пришла под кабинет , уже сидели пациенты (кстати , не особо то и бабули и дедули , а контингент помоложе). Спросила , кто последний. Была девушка , я тихонько спросила у нее , по талону ли она и ОКАЗЫВЕТСЯ она была без талона. Тут мне стало менее волнительно , значит выгрызаться в кабинет не придется. На всякий случай пишу своей инфекционисту.
Да , кстати , забыла сказать , что у хирурга должно было быть какое-то совещание , то есть еще час пришлось бы его ждать в поликлинике. Но это не суть важно к истории.
Я , кстати , не знала , как выглядит хирург. В очереди мне сказали , что какой-то МОЛОДЕНЬКИЙ. Потом он начал пробегать мимо своего кабинета и люди в очереди сказали мне , что это ОН.
В этот момент , я увидела , что подошла моя инфекционист , выловила его и я слышу , как она говорит:
- Вот у меня девочка с эхинококкозом.
Почему-то меня опять начало колотить. Они подозвали меня к себе , мы зашли в кабинет , там была еще какая-то медсестра , немного в возрасте , которая начала звонить заведующей поликлиники , чтобы выяснить КУДА Ж МЕНЯ ДЕВАТЬ.)))) На этот вопрос ей в трубке отчетливо и громко сказали В БОЛЬНИЦУ!
По итогу , с хирургом я даже почти не пообщалась , он взял все мои бумажки и отправил меня и инфекциониста ждать в коридоре. Ну тут я уже , конечно , расплакалась ( Хоть и была готова к тому , что меня отправят в больницу. Инфекционист очень поддерживала меня. Я ей очень благодарна!
По итогу , выбежал тот самый молоденький хирург с бумажками.
Это было направление на госпитализацию в больницу , в отделение ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ. Я слышала эти слова впервые в жизни. Только сейчас я понимаю , что это отделение , специализирующееся на печени в частности.
Когда мне выдали бумажку , я смотрю на нее и говорю хирургу сквозь слезы и трясучку:
- А когда мне туда ехать ? Даты никакой нет. Мне в течение пары дней , недели , месяца ? Когда ехать-то ?
- Нуу , как соберетесь , так и езжайте ... Можете сейчас вещички собрать и вперед.
К такому я не была готова :D У меня вообще рабочий день в разгаре , на работе пока не знали , что у меня такие проблемы со здоровьем. Хирург не сказал , что это нужно срочно бежать и тд. Короче , в этот момент я была в непонятках :( Растерялась , не знала , что делать. Насколько я помню , это был четверг ... А в субботу у меня вообще новогодний корпоратив на работе :D Хотелось бы попасть ! )))) Ну , думаю , ок , поеду госпитализироваться в понедельник.
Пообщалась немного с инфекционистом , которая меня успокаивала и потяпала домоу. Нервное состояние было критическое. Ни в какую больницу не хочется , операцию не хочется. Боязнь наркоза в первую очередь. Короче , в голове куча мыслей , страшно. Но все-таки , думаю , поеду в пн ))) Успокоюсь ))) На корпоратив схожу !)))
После я уже дома как-то успокоилась , решила НА ВСЯКИЙ СЛУЧАЙ , позвонить в больницу , в это отделение , либо стол справок , чтобы как-то прояснить ситуацию , получить побольше информации ...
Каким-то образом , мне удалось дозвониться туда с третьего раза ... (это была удача , потому что потом я им еще звонила , уточнить вопросики. Звонила им дня 2-3 - никто не брал)
В общем , дозваниваюсь , мне отвечает мужчина со спокойным , приятным голосом. А я почему-то начала нервничать , какой-то сумбур в голове и хз что говорить :D По итогу вот примерный диалог:
- Здравствуйте. Меня направили к вам на госпитализацию. У меня в диагнозе написано эхинококкоз печени. Подскажите , когда нужно приехать ? В какое время ?
- Здравствуйте. Хммм , эхинококкоз , хорошо. Вас , скорее всего , направили не на госпитализацию , а на консультацию к нам.
* тут я вижу в листочке , который мне выдал хирург , написано: Направление на госпитализацию , КОНСУЛЬТАЦИЮ и во вспомогательные кабинеты*
- А ну да , вроде в листочке написано что-то про консультацию.
- Ну воот. Значит , приезжаете в понедельник , к 14:00 , на консультацию. С собой приносите все анализы , заключение инфекциониста с диагнозом и КТ органов брюшной полости.
- КТ? У меня есть только УЗИ ... УЗИ не подходит для консультации ?
- Нет , нужно КТ , мы смотрим по КТ. Вам лечение назначили ?
* какое лечение ? меня же отправили на госпитализацию , чтобы вылечили... *
- Нет ... просто отправили к вам.
- Делайте КТ , идите к инфекционисту за назначением схемы лечения. С диском КТ приезжаете к нам.
* тут я чет сдуру задаю следующий вопрос , который вообще максимально не в тему*
- Подскажите , а сколько времени займет мое нахождение в больнице , вместе с операцией и тд ?
* ответ был для меня немного юморной *
- Ну подождите , нам нужно на вас сперва посмотреть ))) Решение об операции принимает заведующий отделением.
- Я поняла , спасибо большое !
На этом диалог нервной меня и спокойного врача был окончен. Между делом я еще уточняла , куда ехать , в какое здание в огромной больнице идти , какой кабинет и тд , но это опустим.
Я сижу в ахере , мне нужно срочно как-то сделать КТ. Обычно на всякие КТ , МРТ большие очереди и нужно долго ждать. А я уже и так задолбана анализами , исследованиями , ежедневными визитами в поликлинику ... ((
Плюс нервы , потому что так и не знаешь , пойдешь ты на стол под нож или нет.
Далее начался нервный поиск , куда пробиться на КТ как можно скорее (естественно , платно). Плюс , у меня не было никаких оснований для КТ, имею ввиду бумажки. Я знала , что его нужно сделать только со слов врача , который к моему счастью поднял трубку. Если бы я не дозвонилась , я бы так и поперлась туда с вещичками в грядущий понедельник на госпитализацию :D
Кстати , что странно , я также спросила у него , можно ли КТ сделать уже у них , на что ответ был НЕТ , к нам с готовыми исследованиями. Ну лан , как скажете ...
Следующей моей задачей было прохождение КТ. Мне кажется , моя печень там охеревала за все время моих исследований , такого внимания я ей еще не уделяла :D
