Лига врачей

Итак, со слов мамы – заболел 2 недели назад, один раз пожаловался на боль в горле, она раскрошила ему таблетку парацетамола, развела водой и этой субстанцией намазала миндалины. Как? Намотала марлю на палец и намазала, какие могут быть вопросы.

После этого горло не беспокоило(меня бы тоже ничего не тревожило, лишь бы эта манипуляция не повторилась), но вот три дня назад!

- что случилось три дня назад?
- в том и дело, что ничего! Он сидел дома и начал вдруг жаловаться, что ему плохо! Ну я и дала ему таблетку…
- Какую? – начинаю потихоньку закипать, время идет, а мы и не думаем сдввигаться с мертвой точки.
- Азитромицин!
- Сколько таблеток, какая доза?
- Одну большую!

Сколько это – «большая» таблетка? 250мг? 500? А может, это вообще не азитромицин был…

Наконец-то заканчиваем с анамнезом и мужчина пересаживается в кресло, где я могу его осмотреть.
Только этого мне не хватало для полного счастья: ярко-красное горло, воспаленные миндалины в мутных налетах, зеленая дорожка соплей, подтекающая из носоглотки.

- Доктор! Вы ему протрите спиртом, все пройдет, я ему в детстве так делала!

Уточняю, что спирт у меня есть только в виде салфеток, а на них строго написано «для наружного использования». Женщина морщится и начинает сетовать, что вот раньше у каждого врача был свой «флакончик» спирта…

Делаю стрепт-тест, он практически сразу выдает мне одну полоску, у себя в голове я выдыхаю…

Снова смотрю в  горло – под налетами видны «пробки» в большом количестве. Ну, это тоже не очень удивительно.
И тут я замечаю маленькую точку.
Совсем крошечную белесую точку на миндалине. Казеоз, думаю я, но все-таки решаю потрогать стерильной палочкой и тут же слышу характерный «поскрипывающий» звук – значит, это либо настолько старая «пробка», либо…

Киваю медсестре, она подает мне маленький пинцет. Одно движение – и на салфетке лежит тонкая длинная рыбья кость. Миндалина на мои манипуляции никак не реагирует, но мужчина облегченно вздыхает.

- Все в порядке?
- Нормально, только горло немножко болит.

- Когда ели рыбу последний раз?
- Неделю назад! Я тогда еще кость проглотил, но мама сказала, что надо поесть хлеба и она выйдет. Ну я поел…
- и она не вышла, - киваю на «добычу».
- Но мама сказала…

Мама в это время молчит и пытается не смотреть на нас. Улыбаюсь пациенту, возвращаемся обратно к компьютеру.
Я пишу рекомендации, ставлю печать и семья наконец-то покидает мой кабинет.

А вот мой тг-канал, в котором я загадываю медицинские загадки

Через месяц, несмотря на приём железа, прироста гемоглобина не было. Коллега объясняла это особенностями организма Ксении и рекомендовала продолжать курс.

С этой ситуацией Ксения обратилась ко мне. Мы начали заново.

Сдаем  анализы: общий анализ крови с формулой, ретикулоцитами, ферритин, железо, ОЖСС, трансферрин, B12, фолиевая кислота, ЛДГ, билирубин, ТТГ, анализ кала на скрытую кровь, общий анализ мочи.

Выяснилось, что гемоглобин снижен, и вместе с этим есть дефицит витамина B12.

Обследуемся дальше, чтобы понять причину. По гастроскопии есть признаки атрофического гастрита, колоноскопия и УЗИ — без особенностей. Дополнительно сдаем  биохимию:  антитела к внутреннему фактору Кастла, гомоцистеин, эритропоэтин. По результатам выявились антитела к внутреннему фактору Кастла.

Так и был поставлен диагноз аутоиммунный гастрит, как причина В12-дефицитной анемии.

После постановки диагноза Ксения продолжила прием препаратов железа,  начала получать В12 внутримышечно пожизненно.

Через две недели заметила улучшение: пульс стал спокойнее, появилась энергия. Афобазол, естественно, отменили сразу.

Что и почему?

При атрофическом гастрите нарушается работа клеток желудка, которые отвечают за всасывание витамина B12. Именно поэтому даже при хорошем питании его уровень может резко снижаться и отсюда и развивается анемия.

Почему прием препаратов железа не повысил гемоглобин? Потому что при В12-дефицитной анемии проблема не в нехватке железа, а в нарушении формирования эритроцитов. Даже если железа достаточно, организм не может его использовать, так как  нет «формы», в которую его можно встроить. Эритроциты при этом не созревают правильно и быстро разрушаются, а уровень гемоглобина падает.

Я кардиолог, терапевт, веду телеграм канал: https://t.me/+anhsja7nzFkwODBi

Я (пытаюсь говорить с пациентом): Такое впервые?

Мать (перебивает сына, он только открыл рот): Это инсульт, я вам говорю! Я уже весь интернет перерыла, вы время тут теряете, его срочно спасать надо, ОПЕРИРОВАТЬ!

Я: Может, что-то употребляли? Алкоголь? Наркотики? Лекарства?

Мать (опять вместо него): Вы что, слепая? Вы не можете пьяного человека отличить?! У НЕГО ГАСТРИТ, он у меня на СТРОГОЙ ДИЕТЕ!

Парень (которому все таки удаётся начать говорить): Нет, не было такого. Просто желудок болит, лечу гастрит. А сегодня вдруг свело всё тело, не могу даже голову на место вернуть.

Я: Какие препараты принимаете?

Мать трясет папкой со всеми назначениями…

П: Антибиотики, Омез и.. от тошноты что-то.

Я: Метоклопрамид?

П: Да, он!

Беру справку от гастроэнтеролога, которой размахивала мать: «Эрозивный гастрит». В ней рекомендаций на лист и назначена антихеликобактерная терапия.

Я: Сколько таблеток метоклопрамида выпили?

П: Да вот вчера пил раз пять и сегодня, утром с тошнотой проснулся и выпил сразу две.

Думаю: всё сходится. Метоклопрамид (он же популярный Церукал от тошноты) известен своими экстрапирамидными побочными эффектами, особенно у молодых пациентов.

Разгадка: побочка метоклопрамида.

Вызываю «специальную» медсестру, делаем укол и через 30 минут парень уже сидит с прямой спиной, с телефоном в руке и улыбается.

Как рукой сняло!

Мать вздыхает с облегчением. Рекомендую наблюдаться у гастроэнтеролога для того, чтобы оценить эффективность лечения гастрита и заменить препарат от тошноты. Метоклопрамид в этом случае отменяется и, если необходимо, заменяется на другой препарат.

Под вечер парень заходит снова с кофе и круассаном.

П: Спасибо, доктор!

Улыбаюсь и думаю, как хорошо, что еще один «инсульт» оказался просто побочкой.

Врач-невролог. ТГ, подписывайтесь, если интересно.

Хирургическое вмешательство подразумевает собой реконструкцию стенки с использованием собственного хряща, титановой сетки, лоскута височной мышцы, фасции, костных «чипсов», коллагеновой сетки, остеосинтетической пластинки или полиэтиленового импланта.

Наиболее распространенной техникой пластики является реконструкция по технике «underlay», с укладкой между передней стенкой наружного слухового прохода сзади и задней поверхностью капсулы ВНЧС спереди.

Немного клинических случаев.

Пациент №1. Ж, 58лет. Была направлена с диагнозом: Правосторонний хронический средний отит (холестеатома? полип?). Жалобы пациентки были на снижение слуха, болевые ощущение в ухе, а также однократно геморрагическое отделяемое. Жалобы в течение 1 года. При отоскопии было выявлено выбухание мягкотканного новообразования через переднюю стенку наружного слухового прохода, который перекрывал барабанную перепонку. При открывании рта барабанная перепонка была доступна обзору. С подозрением на новообразование ВНЧС пациентка была маршрутизирована к челюстно-лицевым хирургам. К сожалению, дальнейшая история пациентки не известна.

Пациент №2. Ж,76лет. На КТ височных костей перед операцией выявлен дефект передней стенки наружного слухового прохода, что представляло собой грыжевое выпячивание на передней стенке при отоскопии. Клинически пациентку это не беспокоило, однако при проведении хирургического вмешательства нужно об этом обязательно помнить для предупреждения травмы капсулы ВНЧС.

Веду канал, стараюсь что-то публиковать как для врачей, так и для пациентов, если интересно, заходите :)

В отношении клин.случаев, в шапке профиля пикабушного есть описание круга моих интересов, если у вас есть патология и требуется определение дальнейшей тактики, пишите, будем разбираться!