Все о медицине
13 954 поста
•
41 601 подписчик
0 просмотренных постов скрыто
Хоррор
Может это сторож?
Ишемический инсульт, когда нужно остановиться?
Из предпоследнего дежурства, или "как это делается"
Попробую попроще ))
Из Истории Болезни: М 66 лет. Жалобы на слабость в левых конечностях , невозможность самостоятельно передвигаться.
АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ:
со слов жены: Заболел остро в 20:25 , приехали из сада на электричке на ст.*** , выходя из вагона повалился на левую сторону , жена заметила , что у мужа перекосило лицо и повисли левые конечности. СМП вызвала сразу же в 20:30 . Бригадой СМП проведено 1) осмотр АД- 140/100; ЧСС-90 в мин.; ЧДД- 18 в мин.; SpO2- 97%; сахар крови -7,2 ммоль/л; t*-36,6; сознание-15 б ШКГ. 2) в/в кап. Стерофундин 500,0 3) доставлен в пр. покой ***, госпитализирован в ОРИТ..
Перенесенные заболевания: Гипертоническая болезнь в течение многих лет, препараты: не принимает. Инсульт 2021 г. с левосторонним гемипарезом , хорошим восстановлением.
Сознание оглушение ;
Оценка по шкале Глазго 14 ;
Общемозговые симптомы: рвота однократная;
Менингеальные знаки отсутствуют ;
ЧМН
I пара: оценить невозможно;
II пара: острота зрения оценить невозможно;Поля зрения гемианопсия слева;
III, IV, VI пары . глазные щели не равномерны;
Движения глазных яблок . парез взора влево;Диплопия , отсутствует; Косоглазие отсутствует;Зрачки равномерны D =S;Фотореакция прямая и содружественная сохранены;Нистагм отсутствует;
V пара . Чуствительность на лице оценить невозможно;
VII пара . центральный парез VII n слева;
VIII пара . слух не нарушен;Головокружение отсутствует;
IX - X пара . глотание, фонация дисфония;Глоточный рефлекс вызывается;
XI пара . без патологии;
XII пара . язык отклоняется влево;
Парез центральный слева; в руке 0-1 б и ноге 1-2 б.;
Трофика мышц . не нарушена; фибрилляции - отсутствуют; слева; повышен;
Расстройство чувствительности гемигипестезия слева ;
Рефлексы: Сухожильные рефлексы D<S;Патологические рефлексы, симптомы Бабинского слева;
Стато-координаторные функции: Оценить невозможно; Походка не оценивалась (осмотр лежа);
Гиперкинезы миоклонии в ноге; слева;
Функция тазовых органов не контролируется ;
Диагноз:
ЦВБ. Повторное ОНМК в Пр.ВСА с выраженным левосторонним гемипарезом 0-1 б в руке; 1-2 б в ноге , чувствительными нарушениями.
NIHSS 20 б. Рэнкин 5 б. Ривермид-0 б. Последствия перенесенного ишемического инсульта в Пр.ВСА от 2021 г. в виде когнитивного снижения.
ГБ 3 ст. 3 ст. риск 4. ВПС - аортальный стеноз . Постоянная форма ФП. CHA2DS2-VASc 5 HAS-BLED 3. ЯБ ДПК , вне обострения. ;
Время от симптомов ОНМК\ факта последнего благополучного состояния пациента до доставки в клинику: 1 час. ;
ТЛТ - показано при отсутствии лабораторных и нейровизуализационных противопоказаний. .
Решение о ВСТЭ будет принято после проведения - КТ ангиографии экстра и интрацеребральных артерий головного мозга .
Мое: Итак, невролог вызвал меня в КТ кабинет, вместе посмотрели КТ с контрастом, КТ перфузия еще выполнялась. На КТ окклюзия правой внутренней сонной артерии (пВСА) от устья, далее на протяжении до сегмента М2 правой средней мозговой артерии ничего не контрастируется, сегмент М2 заполняется коллатерально. Анатомия дуги аорты обычная, решаю брать.
Процедуру ВСТЭ (ВнутриСосудистой ТромбЭкстракции) проводили без ИВЛ, на в/в седации.
Уложили пациента, фиксировали. Далее все обычно, диагностика - церебральная ангиография - данные КТ подтвердились - устьевая окклюзия правой внутренней сонной артерии (ПВСА). Для справки - ВСА кровоснабжает примерно до 80% головного мозга (в рамках полушария), если проще - человек без нее "овощ" в большинстве случаев (если выживет).
Исходная церебральная ангиография. Желтым - где должна быть внутренняя сонная артерия с ее ветвями.
Далее гайд катетер вместо диагностики, с учетом характера поражения решаю выполнить комбинированную методику = аспирационный катетер с одновременным использованием стента ретривера (усиленная методика ВСТЭ, я ее предпочитаю). Делаю т.н. "матрешку" = в гайд аспирационник, далее микрокатетер и проводник для реканализации и заведения "микрика". Все получилось без особых усилий. После заведения микрокатетера провел стент ретривер (для извлечения тромба), раскрыл его, удалив микрик, заякорился и максимально, как мог подвел на аспирации аспирационный катетер (картинка ниже)
Да, вся эта конструкция в голове ) на уровне глазницы и трубка и железяка.
Далее делаю аспирацию с ретривером, дважды - минимальный прогресс, удалось только немного открыть ВСА:
Результат после двух попыток...
Результат после двух попыток...
Ну что же, обычно три попытки и если нет прогресса - заканчиваем... Чаще всего продолжение попыток более трех делает ситуацию только хуже.
Делаю третью попытку...
Стало хуже....
Да уж... Но что то подсказывало, "еще разочек" )) Ок. давай еще попробуем...
Завел опять ретривер, аспирационный катетер.
Четвертая попытка.
Ура! Открылась передняя мозговая артерия (зеленым), хорошо.
Супер! Продолжаем...
Пятая попытка:
Восстановлен кровоток по СМА (средняя мозговая)
В итоге после 5 попыток кровоснабжение правого полушария полностью восстановлено. Общее время операции около полутора часов, удалено много красных плотных тромбов. Дырку в ноге зашил Ангиосилом.
Из протокола ВСТЭ:
Процедура внутрисосудистой тромбэктомии:
Комбинированная техника ВСТЭ: Время 23:51;Тип техники SAVE;Аспирационный катетер React 68; Стент-ретривер Trevo 3,0*20; Целевой сосуд пВСА + пСМА;Кровоток AOL исх. 0; Кровоток AOL кон. 3; Количество попыток 5; Удалено большое количество плотных красных тромбов; Осл. Нет; Результат оптимальный;
Результат ВСТЭ: оптимальный; Восстановление перфузии (mTICI) 3; Тип процедуры ЦАГ +ТА +ТЭ; Гемостаз AngioSeal 8F;
На следующий день пациент в ясном сознании, значительная + динамика по неврологии, помнит как "парализовало", далее нет. Из ИБ: На фоне проводимой терапии достигнута положительная динамика , улучшение общего состояния , регрессировали общемозговые и менингеальные знаки , парез регрессировал слева, с 0-1 до 3-4-5 баллов, афатические нарушения регрессировали полностью, стабилизировалась гемодинамика . Переведен в обычную палату, в реанимации пробыл 2 суток.
Стало интересно, как ИИ бы представил бы подобный клинический случай ))
Получилось вот (прогнал через DeepSeek с краткими вводными), на мой взгляд неплохо, подойдет для газетной заметки или новостей медицины для поп сайтов типа Пикабу )))
--------------------------------------------------------------------------------
"Клинический случай: Победа вопреки всему!
Пациент, казалось бы, обычный день — вышел из электрички, и вдруг... ОНМК. Резко, внезапно, без предупреждения. Снова. Повторный удар, но в этот раз судьба дала ему шанс — быстрая доставка в клинику, КТ-диагностика — и вот она, причина: окклюзия ПВСА.
Бой за кровоток начался. Тромбэкстракция — первая попытка... нет, тромб держится. Вторая — снова сопротивление. Третья, четвертая... Казалось, сосуд не сдастся. Но на пятой попытке, благодаря комбинированной методике и упорству команды, — прорыв! Кровоток в ПВСА и ПСМА восстановлен, а из сосуда извлечено огромное количество тромбов — настоящая преграда, сметённая напором мастерства и технологий.
И вот он, триумф: пациент с хорошим неврологическим исходом! Когда каждый момент на счету, когда кажется, что шансы тают, — именно тогда медицина доказывает: невозможное возможно. Это не просто удачное вмешательство — это победа. Победа жизни над болезнью, решительности над отчаянием, мастерства над обстоятельствами.
Так держать! 🚀💉
------------------------------------------------------------------------------
Для справки, как выглядит аспирационный катетер и стент-ретривер которые были использованы в этом случае (взято из инета).
Аспирационный катетер React 68 (Medtronic)
Стент ретривер Trevo XP Pro Vue (Stryker)
Всем здоровья!
Показать полностью
8
5
Как успех медицины вызвал самый мощный демографический взрыв в истории
Если мы посмотрим различные графики роста численности населения мира на протяжении истории, мы заметим настолько резкое его увеличение за последние пару столетий, что имеющиеся математические объяснения такого "взрыва" остаются на феноменологическом уровне.
Как менялось количество людей на Земле
А знаете, что в этом больше всего изумляет? То, что произошло это не за счёт роста рождаемости. Почти везде рождаемость с XIX века снижается.
Это произошло из-за снижения смертности.
Так почему же мы стали меньше умирать?
А всё просто: из-за медицинских и санитарных достижений. Изобретение и последующее внедрение вакцин и антибиотиков, асептика, гигиена и санитария привели к тому, что смертность стала снижаться раньше, чем рождаемость, что и привело к феноменальному росту населения нашей планеты.
Разумеется, такой рост прошёл не без влияния вторичных факторов: никто не собирается умалять достижения аграрно-промышленной революции и, как следствие, роста продовольствия, но решающий момент - тот, когда мы научились мыть руки. И делать укол.
Показать полностью
4
ИИ медицина
ИИ прямо сейчас стремительно меняет текущие подходы к работе. Чат-боты и ассистенты уже породили кучу новых вакансий и меняют традиционные подходы к профессиям . Школьники больше не нуждаются в онлайн калькуляторах, пособиях, да и вобще, дз больше делать не надо). Программисты всё меньше пишут код. И последним, к слову говоря, пророчат быть одними из первых, кого ИИ полностью заменит. Но сегодня речь не о них.
Последнее время мне попадается всё больше историй, как люди лечатся с помощью Chat-GPT и ему подобных. На иностранных форумах такого контента тонны. Понятно, что некоторые темы фейковые, но раз такое появилось, значит действительно GPT-история что-то да шарит. Исследование выявило, что Chat-GPT ставит диагнозы с точностью 92%, в то время, как люди в форме чуть меньше 80%. Понятно, что цифры могут быть завышены, но есть вещь, в которой можно быть уверенным и без исследований. В сложных нетривиальных (например мутации на генном уровне) случаях ИИ будет справляться гораздо лучше практически любого врача. Компьютер будет просто перебирать все возможные болезни, какие только известны на текущий день. Мозг человека на такое не способен.
Случаи, когда ИИ ставит неправильный диагноз, тоже есть и будут. Потому что для алгоритма нужны результаты анализов и исследований. "Но если он такой умный, значит он может поставить диагноз просто по моим жалобам? зачем мне тратить деньги на всё это?". И чем хайповее будет лечиться через ИИ, тем больше будет таких кейсов. Пиара этим историям конечно не будет)
ИИ несомненно заменит врачей. Только это будет совсем не в ближайшем будущем. В ближайшее время врачам нужно будет работать в паре с ИИ, это существенно повысит уровень медицины.
Показать полностью
Шах и мат, диетологи
"Гарвардская" тарелка
Шаурма это правильное питание.*
*Соус может быть причиной неправильного питания. Отпускается без рецепта. Требуется консультация специалиста.
Показать полностью
1
Фолаты и Метотрексат. “Белая ворона” в семье
Сегодняшний материал про фолаты, это приквел к первой истории про метотрексат.
Посты выходят медленно, ленивая нейросеть долго собирает материал.
Фолаты. Действующие лица.
Фолат - натуральная форма витамина В9, который прямоходящие получают из продуктов питания (зеленые овощи, бобовые). Менее эффективный, потому что для превращения в активную форму нужны ферментативные преобразования.
Фолаты играют важную роль в создании и поддержании здоровья новых клеток, в частности в синтезе ДНК, РНК.
Фолиевая кислота - синтетическая форма витамина В9, биодоступность лучше, чем у природного фолата, на все равно нужны ферменты для перехода в рабочее состояние.
Основные ферменты:
Дегидрофолатредуктаза (DHFR).
Метилентетрагидрофолатредуктаза (MTHFR).
Дальше по ходу сюжета познакомимся с ними ближе, они важные персонажи в истории.
Фолиновая кислота (лейковорин) - уже активная форма, усваивается быстрее, не требуются ферменты для включения в привилегированный фолатный цикл, чуть менее деятельная, чем метилфолат.
Метилфолат - конечный продукт метаболизма фолатов, самая активная форма
Зачем нужна фолиевая кислота при приеме метотрексата?
Метотрексат - структурный аналог фолиевой кислоты.
При применении метотрексата, независимо от формы (таблетки, инъекции), он нарушает метаболизм фолатов, мешая переходу в активную форму, в результате чего истощается количество фолатов и создаются предпосылки для их дефицита.
Для объяснения нужно погрузиться в биохимию глубже, чем хотелось.
Метотрексат ингибирует фермент дегидрофолатредуктазу (DHFR), который превращает дигидрофолиевую кислоту (DHF) в тетрагидрофолиевую кислоту (THF). THF - предшественник всех активных фолатов.
Дефицит фолатов может способствовать таким побочным эффектам, как:
язвы в ротовой полости,
тошнота,
боль в животе,
повышение печеночных ферментов,
нарушения созревания клеток крови.
излишнее недоверие к врачу.
Прием фолиевой кислоты помогает бороться с этими проявлениями.
Фолиевая кислота находит альтернативный путь вокруг заблокированного фермента дигидрофолатредуктазы (DHFR), например с помощью других ферментов создает немного активного фолата.
(В практической деятельности мы не определяем уровень фолатов до и во время лечения, я, во всяком случае, так не делаю).
Как нужно принимать фолиевую кислоту, когда идет терапия метотрексатом?
Начнем с базы, что говорят клинические рекомендации Минздрава РФ по ревматоидному артриту (2024г.).
“На фоне лечения МТ рекомендуется прием фолиевой кислоты** (не менее 5 мг/неделя), которую следует назначать не ранее, чем через 24 ч после перорального приема или парентерального введения МТ”.
Тоже самое советуют коллеги из EULAR (европейская лига по борьбе с ревматизмом и остеохондрозом).
Кому может быть показан прием активных фолатов в виде фолиновой кислоты или метилфолата вместо фолиевой кислоты?
- Если есть генетическая мутация фермента, который превращает фолиевую кислоту в активную форму (метилентетрагидрофолатредуктаза /MTHFR/).
- Если произошла передозировка метотрексатом.
Хронической передозировкой считается прием более 10 мг в день в течение 3 дней, это высокий риск токсичности.
Что делать? Адекватный питьевой режим, контроль функции почек и диуреза, чтобы лучше выводить метотрексат почками, начать прием фолиновой кислоты до исчезновения токсических эффектов.
А почему рекомендуется прием фолиевой кислоты, когда есть более активный метилфолат, который работает без преобразований и исключает риск генетической поломки ферментов?
На сегодняшний день вижу несколько моментов:
Нет достаточного количества исследований, которые бы сравнивали напрямую эффекты метилфолата и фолиевой кислоты при лечении метотрексатом.
Есть работа 2016 года, где описывается обострение псориаза после перехода на метилфолат вместо фолиевой кислоты (метилфолатом лечили депрессию).
Еще одно исследование. Сравнивали влияет ли прием фолиевой кислоты или фолиновой кислоты в уменьшении токсичности метотрексата при лечении гестационной трофобластической неоплазии. Особо не влияет, но там и схемы метотрексата другие 50 мг/сутки на 1, 3, 5, 7 день лечения.
- Возможно более активная форма будет уменьшать эффективность метотрексата, рекомендаций по дозировкам я не нашел.
- Биохимические моменты - для синтеза ДНК метилфолату все равно нужно преобразоваться в тетрагидрофолиевую кислоту (THF), для этого опять требуется фермент DHFR, а он заблокирован метотрексатом.
Итого, место фолатов на сегодняшний день (по мнению автора канала на основании данных, которые он смог осмыслить):
Фолиевая кислота - профилактика нежелательных эффектов метотрексата.
Фолиновая кислота - лечение передозировки метотрексата, использование при непереносимости фолиевой кислоты и в случае терапии высокодозным метотрексатом.
Метилфолат - место не определено, нужны прямые исследования.
Источники:
https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/250_3
https://www.cochrane.org/ru/evidence/CD000951_folic-acid-or-folinic-acid-reducing-side-effects-methotrexate-people-rheumatoid-arthritis
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9412040/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34162667/
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11862796/
https://academic.oup.com/mr/article-abstract/31/1/108/6299533?redirectedFrom=fulltext&login=false
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8961567/
Имеются противопоказания, необходима консультация специалиста.
Не знаю зачем вам это нужно, но постоянно просят ссылку на ТГ - канал, там, конечно, интересно, но платных диалогов и монетизации нет, онлайн-курсы не планируются, так что дело ваше, конечно, я в ваши дела не лезу.
Показать полностью
1
Питание при мочекаменной болезни
Как я отношусь к вегетарианству?
Я к нему не отношусь😉
Можно много рефлексировать на тему пользы и вреда вегетарианства. Даже если не уходить в философию, а ограничиться лишь здоровьем. Но сейчас не об этом. Точнее, не совсем об этом.
Сегодня предлагаю рассмотреть тему вегетарианства как системы питания при мочекаменной болезни (МКБ).
Тот факт, что вегетарианцы с МКБ встречаются несколько реже в сравнении с общей популяцией, известен давно. Я и сам в этом убеждаюсь регулярно, видя пациентов с камнями.
Это можно объяснить следующими вещами:
Вегетарианская диета снижает риск камнеобразования из-за уменьшения кислотной нагрузки, пуринов (источник мочевой кислоты).
Большая часть рациона таких людей – фрукты, которые являются источником цитрата (он препятствует камнеобразованию, подщелачивая мочу).
Своим пациентам с МКБ обычно рекомендую несколько ограничить употребление белка животного происхождения (проще говоря, любого мяса и рыбы).
И вот недавно наткнулся на такое понятие, как гибкое вегетарианство (флекситарианство - https://ru.m.wikipedia.org/wiki/Флекситарианство), что и побудило написать данную статью.
Думаю, его основы тоже можно рассмотреть к рекомендации по питанию пациентам.
Насколько я правильно понял, суть в том, чтобы ограничить употребление мяса, птицы, рыбы до нескольких раз в неделю (что относительно физиологично, на мой взгляд). И не ограничивать приём молочных продуктов, яиц.
Данный тип питания подойдёт пациентам с мочекислым (уратным) и кальций-оксалатным типом образования камней.
Получается, что быть вегетарианцем с точки зрения урологии в каком-то смысле даже полезно. Опять же не в плане жёсткого ограничения рациона, а в плане баланса и разнообразия.
Главное подходить к выбору осознанно, ведь его придётся придерживаться длительное время.
P.S. Никого не отговариваю, не агитирую и не стремлюсь задеть чувства приверженцев того или иного виденья. Пишу сугубо о медицине и здоровья для.
Дальше - больше
Можете так же читать статьи или задавать вопрос лично тут
Показать полностью
1